Rheumatoide Arthritis: Orale oder intraartikuläre Glukokortikoide?
Die frühe rheumatoide Arthritis muss so rasch wie möglich in Remission gebracht werden – das fordern die rheumatologischen Fachgesellschaften. Doch welche Strategie dafür am besten geeignet ist, bleibt unklar. Eine Analyse deutet darauf hin, dass Gelenkspritzen kombiniert mit einer Tripletherapie Vorteile bieten könnten.
Unbehandelt zerstört die rheumatoide Arthritis (RA) Gelenke und schränkt die Funktion erheblich ein. Um dies zu verhindern, soll die Behandlung direkt nach der Diagnose nach dem Treat-to-Target-Prinzip beginnen. Einige Ärzte setzen auf Methotrexat (MTX) und oral verabreichte Glukokortikoide (GC), die zunächst hoch dosiert und später schrittweise reduziert werden. Andere bevorzugen intraartikuläre Steroidinjektionen in Kombination mit einer Tripletherapie aus MTX, Sulfasalazin und Hydroxychloroquin.
Ein Team um Prof. Dr. Merete Lund Hetland von der Universität Kopenhagen hat beide Ansätze anhand der NOrdic Rheumatic Diseases Strategy Trials And Registries (NORD-STAR)-Studie verglichen.
Die Studie untersuchte therapienaive RA-Patienten, die entweder Biologika oder eine konventionelle Therapie erhielten. Von den 217 konventionell Behandelten bekamen 137 orale GC (initial 20 mg/Tag, innerhalb von neun Wochen auf 5 mg/Tag reduziert, abgesetzt in Woche 36) plus MTX (initial 15 mg/Woche). 80 Personen erhielten intraartikuläre GC-Injektionen in bis zu vier Gelenke (10–40 mg je nach Gelenkgrösse, im Abstand von mindestens vier Wochen) plus Tripletherapie. Während der 48-wöchigen Studie fanden neun klinische Untersuchungen mit Befragungen und Blutentnahmen statt. Zusätzlich wurden Hände und Füsse beim Screening sowie in Woche 24 und 48 geröntgt.
Spritzen führten häufiger zur Remission
Den primären Endpunkt – eine Remission gemäss dem klinischen Krankheitsscore CDAI in Woche 48 – erreichten 36 % der oral Behandelten, aber 55 % der Injektionsgruppe. Der Unterschied betrug somit 19 %. Ähnlich verhielt es sich bei der niedrigen Krankheitsaktivität gemäss CDAI, die 85 % der oral und 91 % der intraartikulär Behandelten erreichten. Interessanterweise schnitten die oral Behandelten vor Woche 24 besser ab, betont das Autorenteam.
Danach kehrte sich der Trend um: Die Injektionsgruppe lag vorn. Das Team führt dies auf die anfänglich hohen oralen Glukokortikoiddosen zurück. Auch bei patientenbezogenen Ergebnissen schnitten die intraartikulär Behandelten in den ersten Wochen schlechter ab, zeigten aber in Woche 48 bessere Werte. Die radiologische Progression, gemessen am van der Heijde-modified Sharp Score (vdHSS), blieb in beiden Gruppen gering. Allerdings war das Ergebnis unter oraler Therapie in Woche 48 etwas besser (0,26 vs. 0,77).
Der Anteil der Betroffenen mit Progression oberhalb der Messfehlergrenze lag bei 8,8 % unter oraler Therapie und bei 23,8 % in der Injektionsgruppe. Die mediane kumulative Prednisolondosis betrug bis Woche 48 oral 1905 mg und intraartikulär 165 mg (Prednisolonäquivalent). Die durchschnittliche tägliche Dosis lag bei 5,7 mg oral und 0,5 mg bei den Injektionen.
Injektionen auch bei Nebenwirkungen überlegen
Die orale Therapie führte häufiger zu schwerwiegenden Nebenwirkungen (12 % vs. 6 %), Infektionen (53 % vs. 20 %) und Therapieabbrüchen (15 % vs. 5 %) als die Injektionen. Beide Methoden erwiesen sich jedoch insgesamt als sicher.
Laut dieser Subgruppenanalyse der NORD-STAR-Studie erzielen therapienaive Patienten mit früher rheumatoider Arthritis unter intraartikulären GC-Injektionen plus Tripletherapie ein besseres klinisches Ergebnis als mit oralen Glukokortikoiden plus MTX, resümieren Prof. Lund Hetland und ihr Team.
Ein möglicher Grund könnten die hohen intraartikulären Glukokortikoiddosen sein, vermuten die Forschenden. Die Wirkung zeigte sich auch in nicht behandelten Gelenken, was auf einen Übergang der Medikamente in die Blutzirkulation hindeutet. Unklar bleibt jedoch, inwieweit die Tripletherapie ebenfalls zum positiven Ergebnis beitrug.
Lund Hetland M et al. Treatment with methotrexate plus oral prednisolone versus triple therapy (methotrexate/sulfasalazine/hydroxychloroquine) plus intra-articular glucocorticoids in early rheumatoid arthritis: a prespecified nonrandomised subgroup analysis of clinical and radiographic data at 48 weeks from the NORD-STAR trial's conventional treatment arm. Ann Rheum Dis 2025; 84: 937–948; doi: 10.1016/j.ard.2025.03.002