So diagnostiziert und korrigiert man Hyperkalzämie und Hypokalzämie

Bei etwa jedem 100. Patienten im Krankenhaus kann eine Hyperkalzämie (Gesamtkalzium > 2,65 mmol/l) festgestellt werden. Diese macht sich jedoch nur klinisch bemerkbar, wenn sie stark ausgeprägt ist. Symptome können Muskelschwäche, Ängstlichkeit, Depressionen und kognitive Beeinträchtigungen sein, in manchen Fällen kann es auch zu Delirium oder Koma kommen.

90 Prozent der Hyperkalzämien werden durch Hyperparathyreoidismus (HPT) oder Tumorerkrankungen verursacht, für die restlichen Fälle kommen verschiedene andere Auslöser infrage (siehe Kasten).

Um die genaue Ursache zu bestimmen, kann das Labor helfen. Bei erhöhtem Gesamtkalzium sollte die Hyperkalzämie zunächst durch die Bestimmung des ionisierten Kalziums bestätigt werden. Alternativ kann auch das Serumalbumin zur Korrektur herangezogen werden (korrigiertes Kalzium = gemessenes Kalzium [mmol/l] – 0,25 x Albumin [g/l] + 1). Bleibt der Kalziumwert weiterhin pathologisch, misst man für die weitere Ursachenabklärung das Parathormon (PTH).

Bei einem hochnormalen oder erhöhten PTH-Wert kann die Kalziumkonzentration im 24-Stunden-Sammelurin zwischen primärem HPT und familiärer benigner hypokalziurischer Hyperkalzämie (FHH) unterscheiden. Wenn das PTH erniedrigt ist, sind weitere Laboruntersuchungen erforderlich.

Schwere Hyperkalzämie erfordert forcierte Diurese

Sind das Vitamin D und seine Metaboliten normal, und das PTHrp (parathormonverwandtes Peptid) erhöht, empfiehlt sich eine Suche nach Tumoren. Eine Erhöhung von 25D deutet auf eine Vitamin-D-Überdosierung hin, während zu viel 1,25D auf Erkrankungen wie Sarkoidose, Tuberkulose oder Lymphom hinweisen kann.

Die Behandlung der Hyperkalzämie hängt vom Schweregrad ab. Bei leichter bis mässiger Hyperkalzämie ist zunächst die Ursache zu behandeln und kalzitrope Medikamente wie Vitamin-D-Derivate abzusetzen. Bei schwerer Hyperkalzämie ist eine verstärkte Diurese mit isotonischer Kochsalzlösung erforderlich. Wenn dies aufgrund von Herzinsuffizienz oder Nierenversagen nicht möglich ist, können Hämo- und Peritonealdialyse in Betracht gezogen werden.

Je nach Fall können auch kalzitrope Medikamente wie Calcitonin eingesetzt werden, um die Aktivität der Osteoklasten zu hemmen und die Kalziumausscheidung zu fördern. Tumorbedingte Hyperkalzämien sprechen langfristig gut auf Antiresorptiva wie Bisphosphonate und Denosumab an. Bei granulomatösen Erkrankungen werden in der Regel Glukokortikoide eingesetzt, um die endogene Vitamin-D-Aktivierung und die Kalziumaufnahme im Darm zu hemmen.

Besteht ein primärer HPT oder ein Nebenschilddrüsenkarzinom, lässt sich das Kalzium langfristig mit dem Kalziummimetikum Cinacalcet senken. Dies ist vor allem bei mässiger Hyperkalzämie und asymptomatischen Verläufen der Fall. In anderen Fällen besteht die kausale Therapie in einer chirurgischen Entfernung der Nebenschilddrüsen (Parathyreoidektomie).

Hypokalzämien: Meist ist ein Mangel an Parathormon schuld

Hypokalzämien (Serumkalzium < 2,2 mmol/l) sind häufiger als Hyperkalzämien. Sie entstehen meist durch einen Mangel an PTH, wobei in 75% der Fälle eine Parathyreoidektomie die Ursache ist. Die zweithäufigste Ursache ist ein Vitamin-D-Mangel. Seltener treten Hypokalzämien aufgrund genetischer, autoimmuner oder septischer Faktoren auf (siehe Kasten).

Leichte Hypokalzämien verlaufen in der Regel ohne Symptome. Wenn der Kalziumwert jedoch stark abfällt, können Kribbeln in den Fingerspitzen und im Mundbereich auftreten, und tetanische Krampfanfälle sind möglich. Bei Verdacht können die Trousseau- und Chvostek-Zeichen helfen. Ein EKG ist immer erforderlich, da bei Hypokalzämien Herzrhythmusstörungen auftreten können (QT-Verlängerung).

Das PTH ist diagnostisch wegweisend. Niedrige Werte deuten auf einen primären oder sekundären Hypoparathyreoidismus hin, während hochnormale oder erhöhte PTH-Werte auf einen Vitamin-D-Mangel, eingeschränkte Nierenfunktion oder Pseudohypoparathyreoidismus hinweisen.

Aktive Vitamin-D-Analoga für chronisch Nierenkranke

Die Therapie erfolgt durch Kalziumsubstitution. Wenn der Kalziumwert über 1,75 mmol/l liegt, wird eine orale Kalziumgabe und eine Korrektur des Vitamin-D-Status empfohlen. Bei Kalziumwerten unter 1,75 mmol/l und begleitenden Symptomen wird eine parenterale Substitution durchgeführt, zunächst mit 1-2 g Kalziumgluconat über 20 Minuten, gefolgt von einer Dauerinfusion mit ca. 1 mg Kalzium/kg/h. Nach Erreichen eines Kalziumwerts von 1,9 mmol/l kann auf orale Kalziumsubstitution umgestellt werden.

Kalziumsenkende Medikamente sollten grundsätzlich abgesetzt werden, jedoch ist bei Bisphosphonaten oder Denosumab kein schneller Effekt zu erwarten.

Die Korrektur des Vitamin-D-Status erfolgt je nach Ursache. Ein Vitamin-D-Mangel ist in der Regel mit Vitamin D3 zu behandeln, wobei die Dosierung von der gewünschten Geschwindigkeit der Korrektur abhängt. Bei chronischer Nierenerkrankung können auch aktive Vitamin-D-Analoga wie Calcitriol, 1a-Calcidiol und Paricalcitol eingesetzt werden.

Für Patienten mit primärem Hypoparathyreoidismus gab es früher ein rekombinantes PTH. Dieses wurde jedoch aufgrund von Herstellungsproblemen vom Markt genommen. Derzeit befinden sich Nachfolgepräparate in klinischer Prüfung.