Massgeschneiderte Therapien verbessern kardiale Amyloidosen

Versteift sich durch eine kardiale Amyloidose der Herzmuskel, entwickeln die Patienten eine Insuffizienz. Betablocker sind in diesem Fall ungeeignet und bei ACE-Hemmern ist Vorsicht geboten. Man muss das Problem ­spezifisch angehen. Je früher das geschieht, desto besser ist die Prognose.

Eine Amyloidose entsteht durch fehlgefaltete Proteine. Diese reihen sich aneinander und bilden Amyloidfibrillen, die sich ubiquitär im Körper ablagern. Eine aktuelle Übersichtsarbeit (1) beschreibt den State-of-the-Art.

Je nach betroffenem Organ entwickeln sich unterschiedliche Beschwerden (siehe Kasten unten). Dabei gehen mit einer kardialen Amyloidose typischerweise vier Formen einher:

• Die Leichtketten-Amyloidose (AL-Amyloidose) beruht auf einer primär nichtmalignen monoklonalen Gammopathie oder tritt im Rahmen vom Multiplen Myleom, Lymphomen oder dem Morbus Waldenström auf.
• Bei der Transthyretin-Amyloidose (ATTR-Amyloidose) wird fehlgefaltetes Transthyretin (TT) abgelagert. Im Falle der genetisch bedingten, vererbten Form (ATTRv) handelt es sich um instabiles TT, beim Wildtyp (ATTRwt) um reguläres TT. Die ATTRwt betrifft primär das Herz und manifes­tiert sich häufig erst im späteren Lebensalter. Die vererbte Form beginnt hingegen oft schon im Jugendalter, wobei Herz und Nerven unterschiedlich stark betroffen sind.
• Die AA-Amyloidose ist eine eher seltene Komplikation entzündlich-rheumatischer oder autoimmuner Erkrankungen. Abgelagert werden Akute-Phase-Proteine, bei jedem zehnten Betroffenen liegt eine kardiale Beteiligung vor.
• Eine Punktmutation ist Ursache der Apolipoprotein-Amyloidose. Hierbei lagern sich die Proteine vor allem in der Niere, aber auch im Herz ab.

Allen kardialen Amyloidosen ist gemeinsam, dass sie häufig erst spät dia­gnostiziert werden. Dabei ist eine frühzeitige Diagnose essenziell, um eine kausale Therapie einleiten zu können und so die Prognose der Patienten zu verbessern.

Intrazelluläre Ablagerungen versteifen das Myokard

Der Verdacht auf eine kardiale Amyloidose entsteht durch klinische Symptome, aufgrund eines (Zufalls-)Befundes in der Echokardiografie oder weil im Rahmen einer Amyloidose danach gesucht wird. Klinisch bemerkbar machen sich die interzellulären Ablagerungen durch eine erhöhte Steifigkeit des Myokards. Dies führt zu einer Herzinsuffizienz mit Belastungsdyspnoe, Ödemen und Nykturie. In der Echokardiografie fallen verdickte Ventrikelwände und Herzklappen auf, die Bewegungsanalyse des Myokards zeigt eine Störung der Kontraktilität unter Aussparung der apikalen Segmente (sog. Apical Sparing).

Bei Verdacht auf eine kardiale Amyloidose steht ein Test auf Leichtketten an erster Stelle im diagnostischen Algorithmus. Ihr Nachweis erfolgt in Serum und Urin mit Elektrophorese und Immunfixation. Werden Leichtketten gefunden, ist die Diagnose durch Biopsie eines betroffenen Organs his­tologisch zu bestätigen. Bei Vorliegen einer AL-Amyloidose muss der ­Patient umgehend hämatologisch-onkologisch mitbetreut werden.