Nach Immuncheckpoint-Blockade droht Myokarditis
Immuncheckpoint-Inhibitoren gelten als Durchbruch in der Onkologie. Doch einzelne damit behandelte Patienten entwickeln eine Autoimmunmyokarditis. In diesen Fällen ist schnelles Handeln gefragt.
Die Immuncheckpoint-Inhibitoren (ICI) haben die Möglichkeiten der Krebstherapie enorm erweitert. Beim Einsatz der neuartigen Substanzen hat man es aber auch mit völlig neuen Nebenwirkungen zu tun, vor allem infolge inadäquater Immunreaktionen, schreibt ein Team um PD Dr. Lorenz Lehmann vom Universitätsklinikum Heidelberg. Hierzu gehört u.a. die seltene ICI-assoziierte Myokarditis, die bei 0,06–1,14 % der behandelten Patienten auftritt. Möglicherweise wird die Erkrankung unterdiagnostiziert, merken die Autoren in ihrer Übersichtsarbeit an. Unterschätzen sollte man sie keinesfalls: Die Mortalität liegt bei bis zu 46 %.
Das Spektrum möglicher klinischer Symptome bei ICI-assoziierter Myokarditis reicht von asymptomatischen Erhöhungen bestimmter Biomarker wie Troponin und NT-proBNP1 bis zu kardiogenem Schock, ventrikulären Rhythmusstörungen und plötzlichem Herztod. 37 % der Betroffenen klagen über Thoraxschmerzen, die auch atypisch sein können. Differenzialdiagnostisch muss stets an eine KHK gedacht werden, die auch zusammen mit der Herzmuskelentzündung auftreten kann. In solchen Fällen sollte bei der Koronarangiografie immer eine Biopsie gewonnen werden, empfehlen die Autoren.
Sofort Steroide geben
Alle Patienten mit Verdacht auf ICI-assoziierte Myokarditis sollten sofort hoch dosierte Kortikosteroide (1–2 mg/kgKG Methylprednisolon oder Prednison) erhalten. Falls das nicht reicht, können weitere Immunsuppressiva wie Mycophenolat oder Tacrolimus hinzukommen. Die ICI-Therapie sollte bei gesicherter Myokarditis sofort gestoppt werden.
EKG-Veränderungen als sensitivstes Zeichen
Schwere ICI-vermittelte Myokarditiden treten in der Regel in den ersten drei Monaten nach Therapiebeginn auf. Bei Kombination verschiedener Checkpoint-Inhibitoren – zum Beispiel CTLA-42-Inhibitor plus PD13-Antagonist – ist das Risiko viermal höher als unter Monotherapie. Überlappungen mit anderen immunvermittelten unerwünschten Effekten sind häufig, insbesondere mit Myositis oder mit Symptomen, die an eine Myasthenie denken lassen.
EKG-Veränderungen finden sich bei bis zu 89 % der Patienten. Sie scheinen das sensitivste Anzeichen für die ICI-assoziierte Myokarditis zu sein. Keinesfalls aber sind sie spezifisch, und ihr Fehlen schliesst die Erkrankung nicht aus.
Erhöhte Serumwerte des Troponins gelten als entscheidender Hinweis. Ein klarer Schwellenwert, der für die Diagnosestellung massgeblich wäre, konnte bislang nicht definiert werden. Höhere Spiegel gehen aber mit einem höheren Risiko und schlechterem Outcome einher. Andere mögliche Ursachen der Troponin-Erhöhung – Nierenfunktionsstörungen, Herzinsuffizienz oder Ischämie bei Koronarsklerose – müssen ausgeschlossen werden.
Auch das NT-proBNP kann einen Hinweis liefern. Erhöhte Werte sind beim Krebspatienten aber mitunter unspezifisch bedingt. Bei Patienten mit Herzinsuffizienz bleibt NT-proBNP aber ein wichtiger prognostischer Marker. Die Spiegel der Kreatinkinase können bei ICI-assoziierter Myokarditis ebenfalls ungewöhnlich hoch liegen. Möglicherweise ist das aber auch die Folge einer begleitenden Myositis.
Bei Verdacht auf Myokarditis sollte eine Echokardiografie stets zur Initialdiagnostik gehören. Die meisten Betroffenen weisen bei Erstvorstellung allerdings eine normale Ejektionsfraktion auf. Auch ein kardiale Magnetresonanztomografie ist zur Diagnosesicherung zu empfehlen, ebenso wie eine Myokardbiopsie.
- N-terminal pro-B-type natriuretic peptide
- cytotoxic T-lymphocyte-associated protein 4
- programmed cell death protein 1
Lehmann LH et al. JAMA Cardiol 2021; doi: 10.1001/jamacardio.2021.2241