EULAR-Empfehlungen zu Bildgebung bei Kristallarthropathien veröffentlicht

Seit rund 20 Jahren wird die Bildgebung zunehmend zur Beurteilung von Kristallarthropathien eingesetzt. Imaging-Verfahren sind auch Teil von eher neueren Leitlinien für die Gicht und die Kalzium-Pyrophosphat-Arthritis (CPPD, Pseudogicht). Die Empfehlungen weichen jedoch teils stark voneinander ab. Die jetzigen Leitlinien sollen dies vereinheitlichen.  

Grundsätzlich empfehlen die Autoren für alle Kristallarthropathien, sowohl symptomatische Bereiche als auch krankheitstypische Zielbereiche in der Bildgebung zu untersuchen. Dazu gehören etwa das erste Grosszehengrundgelenk bei der Gicht, das Handgelenk und das Knie bei CPPD, und die Schulter bei basischer Kalziumphosphat-Kristallarthropathie (BPCD).

Darüber hinaus legen sie nahe, dass sich die Bildgebung in Kombination mit medizinischen Illustrationen für die Patientenkommunikation nutzen lässt.

Welche Bildgebung zur Anwendung kommt

Welche Bildgebungsmodalitäten zur Anwendung kommen, hängt primär von der (potenziellen) Diagnose ab.

Gicht

Patienten mit einer (vermuteten) Gicht sollten mittels Ultraschall oder Dual-Energy-CT untersucht werden, da für diese Verfahren die meiste Evidenz vorliegt.

Dabei wird einer frühen Erkrankungsphase der Gicht wohl eher der Ultraschall zur Anwendung kommen, schreiben die Autoren. Denn dieser ist im Gegensatz zur Dual-Energy-CT in der Lage, eine Synovitis darzustellen. Röntgen-Untersuchungen eignen sich hingegen nur zur Verlaufskontrolle einer bestehenden Gicht mit bereits vorhandener Knochenerosion.

Eine verdächtige Bildgebung sollte aber nicht alleine dazu verwendet werden, um die Diagnose Gicht zu stellen, erinnern die Autoren. So werden die Anamnese und die Analyse der Synovialflüssigkeit in den Diagnosekriterien des American College of Rheumatology/EULAR von 2019 und den EULAR-Empfehlungen aus dem Jahr 2018 als wichtig eingestuft.

Liegen aber im Imaging bereits charakteristische Anzeichen für die Ablagerung von Mononatriumurat (MSU)-Kristallen vor, ist die Synovialflüssigkeitsanalyse nicht zwingend erforderlich, ist in der aktuellen Empfehlung zu lesen. Bei dieser Frage solle man das klinische Szenario berücksichtigen.

Umgekehrt erübrigt sich die Bildgebung für die Autoren gelegentlich bei Patienten mit akuten Gelenksymptomen und eindeutigen makroskopischen Hinweisen auf Gicht oder pathognomonischen Kristallen in der Synovialflüssigkeits- oder Gewebeanalyse.

Auch für (jährliche) Verlaufskontrollen ist die Bildgebung bei der Gicht sinnvoll, finden die Autoren: So konnten einige Studien zeigen, dass Ultraschall Veränderungen von Kristallablagerungen und der Entzündung über ein Jahr darstellen konnten. Ausserdem kann der im Ultraschall und DECT abgeschätzte Umfang der MSU-Kristallablagerungen genutzt werden, um zukünftige Gichtschübe vorherzusagen.

Kalzium-Pyrophosphat-Arthritis (CPPD)

Bei der CPPD kann die Bildgebung die Diagnostik und das Management laut Leitlinie unterstützen. Hier empfehlen die Autoren, Patienten mittels Röntgen oder Ultraschall zu untersuchen, die die für das Krankheitsbild verantwortlichen Kalzium-Pyrophosphat-Kristalle darstellen können.

Während im Frühstadium der Erkrankung der Ultraschall aufgrund seiner besseren Auflösung zur Darstellung kleinerer Ablagerungen bevorzugt wird, sind bestimmte Bereiche, wie die Menisken oder die Gelenkscheiben, aufgrund des fehlenden Schallfensters allerdings nicht zugänglich. In solchen Fällen empfehlen die Autoren ein Röntgen.

Basische Kalziumphosphat-Kristallarthropathie (BPCD)

Im Falle der BCPD ist eine Diagnose der Erkrankung allein mittels klinischer Präsentation schwierig, zumal BCP-Kristalle zudem schwer nachzuweisen sind. Aus diesen Gründen ist für die Autoren ein diagnostisches Imaging bei Verdacht angezeigt.

Ähnlich wie bei der CCPD können sowohl Röntgen als auch Ultraschall die Kristalle darstellen, die zu den verschiedenen klinischen Phänotypen der BCPD führen können, wie der kalzifizierten Tendinitis oder dem Milwaukee-Schulter-Syndrom.

Wiederholungen des Imagings sind bei der CPPD und der BCPD hingegen nicht sinnvoll, ausser es kommt zu unerwarteten Veränderungen (z.B. rascher Progression).

Nicht alle Kristalle verursachen Probleme

Nicht immer muss der Fund pathologischer Läsionen in der Bildgebung, die zum klinischen Bild einer Kristall-Arthropathie passen, (länger andauernde) klinische Symptome verursachen, erinnern die Autoren.

So hat die CPPD auch asymptomatische Formen. Und auch das Vorhandensein kleinerer Tophi, oder Kristallaggregate oder Ablagerungen im Knorpel müssen nicht für eine manifeste Gicht sprechen, sondern können als asymptomatische MSU-Kristallablagerung angesehen werden.