Immun-Checkpoint-Inhibitoren: Was beeinflusst Wirksamkeit und Sicherheit?

Entscheidend sei die Qualität der Evidenz, betonte PD Dr. Bröckelmann. «Gibt es da jetzt auch einen biologischen Mechanismus, haben wir gute randomisierte Daten, oder ist das eigentlich nur eine Assoziation aus Registern oder Kohorten?» Nicht jede Assoziation rechtfertigt eine Änderung der klinischen Praxis.

Infusionen am Nachmittag: Kein Anlass zur Umplanung

Die 2026 in Nature Medicine veröffentlichte randomisierte Studie LungTIME-C01 mit 210 NSCLC-Patienten hatte einen Überlebensvorteil bei Infusionen vor 15 Uhr nahegelegt. Die Publikation wurde allerdings nach Kritik an der Methodik und Datenqualität zurückgezogen.

Andere Untersuchungen lieferten widersprüchliche Ergebnisse. Für PD Dr. Bröckelmann besteht deshalb derzeit kein Anlass, die Infusionstermine generell umzustellen: «Wir müssen daher aus meiner Sicht in der Praxis nicht anfangen, umzuplanen, sondern können diese Infusion weiterhin flexibel terminieren.»

Die Lektion aus LungTIME-C01: Man sollte «auch bei hochrangigen Publikationen genau hinschauen» und im Zweifelsfall eine externe Validierung abwarten, bevor man die klinische Praxis ändere.

Begleitmedikationen: Es kommt auf die Indikation an

Auch die Begleitmedikation kann mit dem Therapieerfolg assoziiert sein. Ein Beispiel sind Glukokortikoide. Dabei komme es wesentlich darauf an, warum diese verabreicht würden. Patienten, die aufgrund tumorbedingter Beschwerden, etwa bei Hirnmetastasen, Steroide benötigen, hätten häufig eine schlechtere Prognose. «Das ist aus meiner Sicht eher eine Selektion der Patienten», erklärte PD Dr. Bröckelmann: Betroffene seien häufig schlicht schwerer erkrankt.

Anders sei die Situation bei Steroiden zur Behandlung immunvermittelter Nebenwirkungen oder tumorunabhängiger Erkrankungen. Hier zeige sich keine vergleichbar ausgeprägte negative Assoziation. Gefährdet eine notwendige Steroidtherapie die ICI-Wirksamkeit? «Aus meiner Sicht ist das nicht der Fall», erklärte der Referent. Die Behandlung immunvermittelter Toxizitäten habe Vorrang vor der Sorge, dadurch die Tumorkontrolle zu beeinträchtigen.

Auch Paracetamol und Opioide wurden mit einem schlechteren Überleben in Verbindung gebracht. Gerade Opioide könnten jedoch vor allem eine höhere Krankheitslast anzeigen. Daraus lasse sich nicht ableiten, «dass wir hier verschiedene Arten der Schmerztherapie oder Schmerzkontrolle vorenthalten sollten».

Anders bei Protonenpumpenhemmern (PPI): Metaanalysen zeigen vergleichsweise konsistent Assoziationen mit schlechterem Gesamt- und progressionsfreiem Überleben. PD Dr. Bröckelmann empfahl, bestehende Indikationen kritisch zu überprüfen und PPI ohne eindeutige medizinische Notwendigkeit möglichst abzusetzen. Ein kausaler Effekt sei allerdings auch hier nicht belegt.

mRNA-Impfungen: Eher kleine, günstige Signale

Aufmerksamkeit erregten auch Studien, die COVID-19-mRNA-Impfungen mit einem besseren Überleben unter Immun-Checkpoint-Inhibitoren, unter anderem beim NSCLC, in Verbindung brachten. In späteren Analysen wurden die Effekte kleiner. Auch eine französische Untersuchung mit rund 95.000 Patienten mit unterschiedlichen Tumorerkrankungen zeigte nur einen geringen günstigen Zusammenhang, der durch Unterschiede zwischen den Patientengruppen mitbedingt sein könnte.

Die Daten rechtfertigten deshalb keine gezielte Impfung zur Verbesserung der ICI-Wirksamkeit. Die saisonalen Impfempfehlungen sollten dennoch weiterhin konsequent umgesetzt werden: «Wenn es einen Effekt gibt, ist der Effekt wahrscheinlich eher ein günstiger als ein ungünstiger», fasste der Referent zusammen.

Körperliche Aktivität stärker fördern

Besonderes Potenzial sah PD Dr. Bröckelmann bei der körperlichen Aktivität. Ein eingeschränkter Performance-Status ist deutlich mit schlechterem Gesamt- und progressionsfreiem Überleben sowie einer geringeren Ansprechwahrscheinlichkeit unter Immun-Checkpoint-Inhibitoren assoziiert. In einer niederländischen Untersuchung mit 251 Patienten war hohe körperliche Aktivität zu Therapiebeginn gegenüber niedriger Aktivität mit einem deutlich geringeren Risiko schwerer immunvermittelter Nebenwirkungen verbunden (adjustierte OR 0,19). Auch das Gesamtüberleben war günstiger. «Das sind wahrscheinlich Patienten, die auch weniger Komorbiditäten haben», schränkte er allerdings ein.

Dennoch sprach er sich dafür aus, körperliche Aktivität systematisch zu erfassen und zu fördern. Auch der Erhalt der Muskelmasse sei wichtig: Gewichts- und Muskelverlust unter Therapie seien prognostisch ungünstig.

Autoimmunerkrankungen sind kein grundsätzliches Hindernis

Etwa ein Drittel der Patienten mit vorbestehender aktiver Autoimmunerkrankung erlebt unter Immun-Checkpoint-Inhibitoren einen Schub oder eine Verschlechterung. Das Risiko hängt von deren Art und Aktivität ab; viele Schübe lassen sich behandeln, ohne dass die Immuntherapie dauerhaft abgebrochen werden muss. «Man kann die Checkpoint-Therapie also grundsätzlich auch bei Patienten mit Autoimmunerkrankungen durchführen», so der Referent. Wichtig seien eine gute Kontrolle der Grunderkrankung und die frühzeitige Einbindung der zuständigen Fachdisziplinen.

Auch immunvermittelte Nebenwirkungen sind differenziert zu betrachten: Leichte Toxizitäten sind in Beobachtungsstudien häufig mit einem günstigeren Therapieansprechen assoziiert. Bei schweren Nebenwirkungen kippe dieser Zusammenhang laut PD Dr. Bröckelmann.

Wann ist eine Therapiepause vertretbar?

In der niederländischen Safe Stop-Studie wurde die Anti-PD-1-Therapie bei 200 Patienten mit metastasiertem Melanom nach Erreichen einer partiellen oder kompletten Remission vorzeitig beendet. 24 Monate nach Therapiebeginn bestand bei 81,8% weiterhin ein Ansprechen, die Gesamtüberlebensrate lag bei 95,9%.

«Wir brauchen bei Patienten mit langanhaltender kompletter Remission aus meiner Sicht keine Angst haben, eine Therapiepause zu machen», erklärte PD Dr. Bröckelmann daher. Dabei bevorzugte er auch aus psychologischen Gründen ausdrücklich den Begriff «Therapiepause» gegenüber einem endgültigen Therapieabbruch.