Urtikaria bei Kindern ‒ von akut bis chronisch

Es gibt mehrere untypische Formen. Dazu gehören die Urticaria multiforme, die oft im Rahmen von Infektionen oder von einer Medikamenteneinnahme auftritt, und die Urticaria pigmentosa, die streng genommen keine Urtikaria ist, sondern eine kutane Mastozytose. «Bei den Urtikaria-ähnlichen Läsionen (Urticaria Mimics) ist es wichtig, differenzialdiagnostisch eine Vaskulitis abzugrenzen», betonte PD Dr. Trück. Bei der sehr seltenen Urtikariavaskulitis persistieren dabei die Einzelläsionen länger als 24 Stunden. Sie können mit einer Hyperpigmentation abheilen, jucken weniger und brennen mehr.

Antihistaminika grosszügig einsetzen

Die Diagnose «akute Urtikaria» wird in der Regel klinisch gestellt. Eine mögliche Ursache ist eine allergische Reaktion, etwa auf Nahrungsmittel, Medikamente, Insekten oder Pollen. «Die Quaddeln entwickeln sich schnell und verschwinden rasch – innert 24 Stunden», so der Referent. Mittel der Wahl ist ein Antihistaminikum.

Treten systemische Begleitsymptome auf, liegt eine Anaphylaxie vor – etwa respiratorische Symptome (Atemnot/Wheezing), eine (seltene) Kreislaufbeeinträchtigung oder gastrointestinale Beschwerden zusammen mit einer Haut-/Schleimhautbeteiligung. Hier ist Adrenalin notwendig. Jedes Kind mit einer Anaphylaxie sollte ausserdem eine allergologische Abklärung erhalten und eventuell ein Notfallset mit der entsprechenden Instruktion bekommen.

«Eine akute Urtikaria, die länger als 24 Stunden andauert, ist mit grosser Wahrscheinlichkeit keine Allergie», betonte PD Dr. Trück. Sie tritt häufig im Rahmen einer Infektion auf. Ein seltener Grund kann auch eine Kontakt-Urtikaria sein. Diese tritt nach Exposition zwar primär nur für wenige Stunden lokalisiert auf, kann sich aber auch einmal ausbreiten und über mehrere Tage persistieren.

«Bei einer isolierten akuten Urtikaria sollte grosszügig ein Antihistaminikum gegeben werden – unabhängig davon, ob auch ein Angioödem vorhanden ist», so der Experte. Für Kinder unter zwei Jahren sind Dimetindenmaleat (sedierend) und Desloratadin (Aerius®) zugelassen; ab zwei Jahren stehen weitere nichtsedierende Antihistaminika der zweiten Generation zur Verfügung. Eine Dauerbehandlung ist bei einer transienten Urtikaria nicht indiziert. Auch auf Steroide sollte man verzichten.

Akute Urtikaria behandeln, chronische Verläufe erkennen

Hält eine Urtikaria über Wochen an oder tritt immer wieder auf, gilt es, eine chronische Urtikaria von wiederholten akuten Episoden abzugrenzen. Akute Episoden treten in einzelnen Schüben mit beschwerdefreien Intervallen auf, bei Kindern meist im Rahmen von (überwiegend viralen) Infektionen. Seltener sind sie medikamentenassoziiert. Auch die chronische Urtikaria verläuft typischerweise fluktuierend. Wichtig ist, gezielt nach Begleitsymptomen wie Fieber oder Arthralgien zu fragen: Sind solche vorhanden, sollte an andere Ursachen – etwa ein autoinflammatorisches Syndrom, eine Urtikariavaskulitis oder eine systemische Erkrankung – gedacht und diese ausgeschlossen werden. Unter den Medikamenten spielen nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR), insbesondere COX-1-Hemmer, eine Doppelrolle: Sie können sowohl eine akute Urtikaria auslösen als auch eine vorbestehende chronische Urtikaria verstärken (NSAR-exazerbierte kutane Erkrankung, NECD).

Klassische chronische Form ist spontan oder getriggert

«Bei der klassischen chronischen Urtikaria treten die Symptome unabhängig vom Vorhandensein eines Angioödems täglich oder fast täglich über mindestens sechs Wochen auf», sagte der Referent. Sie kann spontan entstehen (chronisch-spontane Urtikaria, CSU) oder durch physikalische und andere Reize induziert werden (chronisch-induzierbare Urtikaria). Die spontane Form ist am häufigsten. Auslöser der induzierbaren Formen sind etwa Kälte, Wärme, Wasser, Druck, körperliche Anstrengung (cholinerg), Sonne oder Reizkombinationen. «Auch kommen rezidivierende Angioödeme ohne Urtikaria vor», so PD Dr. Trück. In diesem Fall kann sich ein hereditäres Angioödem verbergen, was abgeklärt werden muss. Die autosomal-dominant vererbte Erkrankung ist sehr selten und manifestiert sich häufig im Jugendalter zum ersten Mal.

Grosser Leidensdruck durch Juckreiz und Quaddeln

Eine chronische Urtikaria ist eine Ausschluss- oder klinische Diagnose. Eine umfangreiche Abklärung braucht es nicht, insbesondere sind «Allergietests», also die Bestimmung spezifischer IgE-Antikörper, in den allermeisten Fällen nicht indiziert. Leitlinien empfehlen allerdings, einmal ein Blutbild mit Differenzierung sowie CRP/BSR und das Gesamt-IgE zu bestimmen. «Manchmal lohnt es sich auch, die Schilddrüsenfunktion und Schilddrüsen-Antikörper (Anti-TPO) zu messen, bei Bauchschmerzen nach einer Zöliakie oder nach Parasiten im Stuhl zu suchen, einen Urinstatus zu erheben und gegebenenfalls die Leber- und Nierenwerte zu kontrollieren», erläuterte der Allergologe. Für die chronisch-induzierbare Urtikaria (CIndU) können auch Provokationstests durchgeführt werden (z. B. ein Eiswürfeltest für die Kälte-induzierte Urtikaria).

Die Therapie erfolgt primär mit einem Antihistaminikum der zweiten Generation (z. B. Levocetirizin, Cetirizin, Bilastin, Fexofenadin). Die Standarddosis kann bei Bedarf laut Leitlinien off-label bis zur vierfachen Tagesdosis erhöht werden. Genügt dies nicht, kommt Omalizumab als Injektion zum Einsatz. Mittlerweile steht auch ein Fertig-Pen zur Verfügung. Das Medikament muss von einem Spezialisten verschrieben werden und ist ab zwölf Jahren zugelassen, bei jüngeren Kindern ist eine Kostengutsprache notwendig. Nur in sehr seltenen schweren Fällen ist ein Immunsuppressivum (v. a. Ciclosporin) indiziert.

Die Prognose ist gut: Die chronische Urtikaria bildet sich meist innerhalb von Monaten bis wenigen Jahren zurück. Bis dahin können der anhaltende Juckreiz und die Quaddeln aber erheblichen Leidensdruck verursachen – rund ein Viertel der betroffenen Kinder ist in der Lebensqualität klinisch relevant beeinträchtigt. Für die Praxis hält PD Dr. Trück fest: Die akute Urtikaria ist eine klinische Diagnose und braucht – solange kein Auslöser fassbar und keine Anaphylaxie erkennbar ist – keine Routinediagnostik.

Gute Prognose, aber hoher Leidensdruck

Bei der chronischen Urtikaria genügt eine begrenzte Basisabklärung; therapeutisch stehen Zweitgenerations-Antihistaminika (bei Bedarf bis zur vierfachen Tagesdosis) im Vordergrund, in seltenen Fällen ergänzt durch Omalizumab. Steroide sind in aller Regel nicht indiziert, und einen Adrenalin-Pen benötigen die meisten Kinder mit chronischer Urtikaria nicht – Ausnahmen sind definierte Risikokonstellationen wie eine Kälteurtikaria mit systemischer Reaktion.