Management der Hüftarthrose in der Grundversorgung

Die Global-Burden-of-Disease-Studie 2021 schätzt, dass im Jahr 2020 weltweit rund 35,3 Millionen Menschen von einer Hüftarthrose betroffen waren. In den kommenden Jahrzehnten dürften Inzidenz und krankheitsbedingte Einschränkungen noch deutlich steigen.

Bei der Hüftarthrose kommt es zur fortschreitenden Schädigung der gesamten Gelenkstruktur einschliesslich Knorpel, Knochen und umgebende Weichteile. Frauen sind etwas häufiger betroffen als Männer. Zu den wichtigsten Risikofaktoren gehören Adipositas, frühere Gelenkverletzungen, angeborene oder strukturelle Fehlbildungen sowie höheres Lebensalter.

Typisch sind belastungsabhängige Leistenschmerzen

Eine Hüftarthrose macht sich typischerweise durch Hüft- und/oder Leistenschmerzen bemerkbar, die sich bei Belastung – etwa beim Gehen, Wandern oder Treppensteigen – verstärken. Meist handelt es sich um einen tiefsitzenden, dumpfen Schmerz in der Leiste, der mitunter an die Aussenseite des Oberschenkels oder in den oberen Gesässbereich ausstrahlt. Häufig besteht zusätzlich eine Morgensteifigkeit von weniger als 60 Minuten.

Die Beschwerden sind meist einseitig; bei rund einem Drittel der Betroffenen treten Schmerzen aber auch im kontralateralen Gelenk auf. Typisch ist ein allmählicher Beginn über Monate oder Jahre. Ein plötzlich einsetzender starker Schmerz sollte dagegen an andere Ursachen wie eine infektiöse Arthritis denken lassen.

In der Anamnese sollte insbesondere nach belastungsabhängigen Beschwerden, früheren Gelenkverletzungen und Arthrosen anderer Gelenke gefragt werden. Auch eine positive Familienanamnese kann die Verdachtsdiagnose stützen; ihr Fehlen schliesst eine Hüftarthrose jedoch nicht aus.

Bewegungseinschränkung ist besonders aussagekräftig

Die körperliche Untersuchung ist für die Diagnose besonders entscheidend. Dabei sollte der bewegungsumfang der Hüfte mit Abduktion, Adduktion sowie Innen- und Aussenrotation geprüft werden.

Bewegungseinschränkungen sind diagnostisch aussagekräftiger als Schmerzen bei der Bewegungsprüfung allein. Besonders typisch sind eine eingeschränkte Adduktion sowie eine reduzierte Innenrotation; auch Schmerzen bei der Innenrotation unterstützen die Diagnose. Eine eingeschränkte Extension spricht ebenfalls für eine Hüftarthrose, während für eine verminderte Flexion kein entsprechender diagnostischer Nutzen gezeigt werden konnte.

Durch die eingeschränkte Beweglichkeit kann sich zudem das Gangbild verändern; sekundär können Schmerzen im Knie oder an der Wirbelsäule auftreten.

Normales Röntgenbild schliesst Arthrose nicht aus

Nach den NICE-Leitlinien kann eine Arthrose bei Patienten ab 45 Jahren klinisch diagnostiziert werden, wenn belastungsabhängige Gelenkschmerzen und keine oder nur kurz anhaltende Morgensteifigkeit vorliegen. Eine routinemässige Bildgebung ist in diesem Fall nicht erforderlich.

Zu beachten ist auch, dass ein normales Röntgenbild eine Hüftarthrose nicht ausschliesst. Gerade in frühen Stadien können laut den Autoren Beschwerden bei noch unauffälliger Bildgebung auftreten. Umgekehrt beweisen radiologische Arthrosezeichen ohne entsprechende klinische Symptomatik keine Erkrankung.

Eine Bildgebung ist dann sinnvoll, wenn die klinische Präsentation atypisch ist oder alternative Diagnosen abgeklärt werden müssen. Dazu gehören etwa ein kürzlich erlittenes Trauma, Morgensteifigkeit von mehr als 60 Minuten, rasche Symptomprogression, sichtbare Deformität, ein heisses geschwollenes Gelenk oder Hinweise auf Infektion oder Malignität. Erste Wahl sind konventionelle Röntgenaufnahmen des Beckens beziehungsweise der Hüfte, mit mindestens einer anteroposterioren Beckenaufnahme und einer seitlichen Hüftaufnahme.

Bewegung bildet die Basis der Therapie

Ziele der Behandlung sind vor allem Schmerzlinderung und der Erhalt beziehungsweise die Verbesserung der Gelenkfunktion. Für frühe Formen stehen Gelenkerhalt und die Begrenzung der Krankheitsprogression im Vordergrund. Die Erstlinientherapie umfasst Patientenschulung, Bewegung und bei Übergewicht eine Gewichtsreduktion.

Empfohlen wird jede Form regelmässiger körperlicher Aktivität, die für Betroffene machbar und langfristig durchführbar ist. Besonders geeignet sind gelenkschonende aerobe Aktivitäten wie Gehen, Radfahren oder Schwimmen. Eine zusätzliche Physiotherapie oder angeleitete Bewegungstherapie eignet sich besonders, da sie lokale Kräftigung – insbesondere von Hüftabduktoren, -extensoren und Aussenrotatoren – mit aerobem Training verbindet. Manuelle Verfahren wie Gelenkmobilisation, Manipulation oder Weichteiltechniken empfiehlt das NICE lediglich ergänzend zur Bewegungstherapie, nicht als alleinige Behandlung.

Akupunktur, Dry Needling, thermische Verfahren und elektrotherapeutische Methoden wie TENS, therapeutischer Ultraschall, Kurzwellendiathermie, Lasertherapie oder neuromuskuläre Elektrostimulation werden von NICE und OARSI wegen der begrenzten Evidenz zur Wirksamkeit nicht empfohlen.

Medikamente sollen Bewegung ermöglichen

Reichen konservative Verfahren nach etwa drei Monaten nicht aus oder sind die Symptome von Beginn an entsprechend schwer, kann eine medikamentöse Behandlung ergänzend eingesetzt werden. Medikamente sollten in der niedrigsten wirksamen Dosis und so kurz wie möglich verordnet werden.

Als pharmakologische Erstlinientherapie gelten NSAR – insbesondere Diclofenac und Etericoxib. Topische NSAR sind wegen der tiefen Lage des Hüftgelenks und der begrenzten Penetration weniger geeignet. Vor der Verordnung oraler NSAR sollten potenzielle gastrointestinale, renale, hepatische und kardiovaskuläre Risiken abgeklärt werden, insbesondere bei älteren oder multimorbiden Patienten. NICE empfiehlt zudem eine begleitende Gastroprotektion mittels Protonenpumpenhemmer.

Paracetamol kann kurzfristig erwogen werden, wenn NSAR kontraindiziert, nicht vertragen werden oder unwirksam sind. Die analgetische Wirkung ist allerdings begrenzt und geringer als jene von NSAR. Für die Kombination von Paracetamol und NSAR gibt es keinen konsistent belegten Zusatznutzen; gleichzeitig steigt das Risiko für Dosierungsfehler und Toxizität.

Schwache Opioide wie Tramadol kommen allenfalls infrage, wenn andere Behandlungen versagen, NSAR kontraindiziert sind oder operative Optionen nicht verfügbar sind. Dabei ist das Abhängigkeitspotenzial zu berücksichtigen. Starke Opioide werden wegen des geringen Nutzens und des hohen Nebenwirkungsrisikos nicht empfohlen.

Wann zum Facharzt überweisen?

Die fachärztliche Abklärung ist angezeigt, wenn die Beschwerden trotz adäquater konservativer Behandlung die Lebensqualität relevant beeinträchtigen. Sind therapeutische Bewegung, Lebensstilmassnahmen und orale Analgetika unzureichend wirksam, kann zunächst eine intraartikuläre Injektion erwogen werden. Bleiben auch diese Massnahmen erfolglos und führen Schmerzen, Steifigkeit und Funktionseinschränkungen oder eine fortschreitende Deformität zu einer deutlichen Einschränkung der Lebensqualität, sollte zur Beurteilung einer Gelenkprothese überwiesen werden.