Schilddrüsenknoten: Schritt für Schritt zur Diagnose

Noch häufiger sind Schilddrüsenknoten: Palpieren lassen diese sich zwar lediglich bei rund 5% der Frauen und 1% der Männer – der Ultraschall entdeckt allerdings altersabhängig – bei 19 – 67% aller Menschen Knoten. «Die Prävalenz steigt mit dem Alter», erklärte Prof. Lehmann. Frauen sind etwa fünfmal häufiger betroffen als Männer.

Anamnese, TSH und Ultraschall als erste Schritte

Häufig werden Schilddrüsenknoten klinisch als Tastbefund oder zufällig bei bildgebenden Untersuchungen wie einer Karotis-Sonografie, einem Thorax-CT oder einem PET-CT entdeckt. Trotz ihrer Häufigkeit gilt laut dem Experten: «Etwa 95% der Knoten sind gutartig; nur 5% sind maligne.» Zu den gutartigen Ursachen eines Schilddrüsenknotens zählen etwa multinoduläre Struma, die Hashimoto-Thyreoiditis, Zysten oder follikuläre Adenome. Die weitere Abklärung dient dazu, die Funktion der Schilddrüse zu beurteilen und gleichzeitig jene Knoten zu identifizieren, die weiterer Diagnostik bedürfen.

Der Abklärungsalgorithmus sieht laut Prof. Lehmann zunächst die sorgfältige Anamnese vor. Dabei sollte insbesondere nach Schilddrüsenkarzinomen in der Familie sowie nach einer früheren Bestrahlung der Halsregion gefragt werden. Für die klinische Untersuchung empfiehlt der Experte die Schilddrüse von hinten zu palpieren: «Finden Sie einen fixierten, harten Knoten, verdickte Lymphknoten, obstruktive Symptome oder eine Stimmbandparese, haben Sie eine hohe Wahrscheinlichkeit für ein Karzinom.»

Im Anschluss sollte das TSH bestimmt und eine Schilddrüsensonografie durchgeführt werden. Ist das TSH normal oder erhöht, richtet sich das weitere Vorgehen nach den sonografischen Befunden. Ob eine Feinnadelpunktion erforderlich ist, entscheidet sich anhand der sonografischen Charakteristika und der Grösse des Knotens.

Ein erniedrigtes TSH spricht hingegen für eine klinische oder subklinische Hyperthyreose – in diesem Fall hilft die Bestimmung von fT4 und fT3 bei der funktionellen Einordnung: Sind beide Werte normal, liegt eine subklinische Hyperthyreose vor; erhöhte Werte sprechen für eine manifeste Hyperthyreose. Eine Szintigrafie kann anschliessend deren Ursache klären. Zeigt sich eine fokale Mehrspeicherung, gilt die Diagnose eines autonomen Adenoms laut dem Referenten als gesichert. Eine diffuse Speicherung der gesamten Schilddrüse kann dagegen auf einen Morbus Basedow hindeuten.

Fehlt bei bestehender Thyreotoxikose die Speicherung in der gesamten Schilddrüse, kommt unter anderem eine Thyreoiditis infrage. Davon zu unterscheiden ist ein szintigrafisch nicht speichernder, «kalter» Knoten. Dessen Malignitätsrisiko wird sonografisch beurteilt; abhängig von Risikokonstellation und Grösse kann eine Feinnadelpunktion erforderlich sein.

Wann die Punktion notwendig wird

Nicht jeder sonografisch nachgewiesene Knoten muss invasiv abgeklärt werden. Entscheidend ist laut Prof. Lehmann vielmehr das individuelle Malignitätsrisiko anhand der sonografischen Morphologie.

Als hochverdächtig gelten insbesondere hypoechogene Knoten mit Mikroverkalkungen, unregelmässiger Begrenzung, zentraler Vaskularisierung oder extrathyreoidaler Ausbreitung. Demgegenüber sprechen hyperechogene, spongiforme oder rein bzw. partiell zystische Veränderungen sowie grobe Verkalkungen eher für einen gutartigen Befund. Auch das international etablierte ACR-TIRADS-System, in dem verschiedene Ultraschallmerkmale zu einem Gesamtrisiko zusammengeführt werden, kann bei der Risikostratifizierung hilfreich sein.

Ergibt die Sonografie ein relevantes Malignitätsrisiko und überschreitet der Knoten die jeweiligen Grössenschwellen, empfiehlt sich die Feinnadelpunktion. Mit einer 25-Gauge-Nadel lasse sich in 90 – 97% der Fälle sicher und einfach ausreichend Material gewinnen, so Prof. Lehmann. Lediglich sehr kleine Läsionen von rund 5 mm seien technisch anspruchsvoll.

Wissenswert ist zudem, dass mehrere Schilddrüsenknoten das Krebsrisiko nicht erhöhen. Daher wird stets jener Knoten punktiert, der die höchste Malignitätswahrscheinlichkeit aufweist. Fällt die Zytologie unklar aus, kann in spezialisierten Zentren zusätzlich eine molekulare Diagnostik zur weiteren Entscheidungsfindung beitragen.

Nicht invasiv abgeklärt werden müssen gänzlich unauffällige Sonografiebefunde wie reine Zysten, die praktisch nie maligne sind. «Eine Feinnadelpunktion brauchen Sie hier nicht», stellte Prof. Lehmann klar. In diesen Fällen genüge gegebenenfalls eine Entlastungspunktion.

Autonome Adenome bevorzugt definitiv behandeln

Bei autonomen Adenomen sprach sich Prof. Lehmann klar für eine definitive Therapie aus. Denn Thyreostatika können zwar die Hyperthyreose kontrollieren, heilen die Erkrankung allerdings nicht. «Die Radiojodtherapie ist die einfachste und eleganteste Lösung», so der Experte. Alternativ kämen chirurgische Verfahren oder in ausgewählten Fällen ultraschallgesteuerte thermische Ablationen infrage.

Bei Schilddrüsenkarzinomen richte sich das operative Vorgehen nach Tumorgrösse, Infiltration und Metastasierung. Je nach Situation werde eine Hemithyreoidektomie oder totale beziehungsweise subtotale Thyreoidektomie durchgeführt, gegebenenfalls ergänzt durch Radiojodtherapie, Neck Dissection oder Bestrahlung. Solche Entscheidungen sollten interdisziplinär in einem Schilddrüsenzentrum getroffen werden.

Warnung vor Überdiagnostik

Prof. Lehmann sprach aber auch die Problematik der Überdiagnostik deutlich an. Mit Ultraschall und anderen bildgebenden Verfahren würden heute sehr häufig Schilddrüsenknoten entdeckt, von denen die überwiegende Mehrheit nicht klinisch relevant sei. Bei Menschen über 50 Jahren finden sich sonografisch bei rund 40% Knoten über 8mm. Würden sämtliche dieser Befunde biopsiert, liessen sich zwar einzelne Karzinome entdecken – allerdings um den Preis einer enormen Zahl unnötiger Schilddrüsenentfernungen.

Der Referent verdeutlichte dies mit einem eindrücklichen Beispiel: Würde man sämtliche verdächtigen kleinen Knoten konsequent operieren, müssten etwa 12.000 Schilddrüsen entfernt werden, um ein einziges Leben zu retten. Umso wichtiger sei die strukturierte Abklärung, um unnötige Eingriffe zu vermeiden.