Epilepsie im Alter: Ursachen, Diagnose und Behandlung

Schlaganfall als zentraler Risikofaktor

So sind Epilepsien bei älteren Menschen besonders häufig sekundär durch Hirninfarkte bedingt (siehe Kasten). Aber auch Hirnblutungen, Tumoren, Schädelhirntraumata und neurodegenerative Erkrankungen spielen eine wichtige Rolle. Zusätzlich können die im Alter häufiger werdenden metabolisch-toxischen Störungen – etwa eine Hyperammonämie oder Urämie – epileptische Aktivität begünstigen.

Auch der Einfluss von Medikamenten ist nicht zu unterschätzen: «Die Anzahl der eingenommenen Substanzen steigt ja typischerweise mit zunehmendem Alter», so Dr. Haeberlin. Neuroleptika können etwa die Krampfschwelle deutlich senken – besonders ausgeprägt ist dieser Effekt bei klassischen Neuroleptika sowie bei Clozapin. Und auch bestimmte Antibiotika wie Cefepime oder Meropenem sowie gängige Kombinationen können das Risiko für epileptische Anfälle gerade bei kritisch kranken Patienten empfindlich erhöhen.

Trotz umfassender Diagnostik bleibt die Ursache eines Anfalls nicht selten unklar. Altersbedingte Veränderungen wie die kortikale Atrophie oder vaskuläre Leukenzephalopathie könnten dabei eine Rolle spielen.

Subtile Symptomatik erschwert Diagnose

Auch genetisch bedingte Epilepsien können erst spät diagnostiziert werden. Ein eindrückliches Beispiel schildert Dr. Haeberlin anhand einer 68-jährigen Patientin, die mit scheinbar harmloser unspezifischer Desorientiertheit vorgestellt wurde. Fokal-neurologische Defizite oder motorische Symptome fehlten.

«Erst das EEG zeigte einen Absencen-Status mit typischen generalisierten Spike-Wave-Komplexen – eine Diagnose, die klinisch leicht übersehen werden kann.» Die Patientin konnte erfolgreich behandelt werden. Retrospektiv stellte sich heraus, dass sie im Laufe ihres Lebens immer wieder «Synkopen» erlitten hatte, bei denen es sich möglicherweise um bislang unerkannte generalisierte Anfälle gehandelt hatte.

Eine solche atypische oder diskrete klinische Präsentation ist laut der Expertin im Alter häufig: «Anfälle können bei älteren Menschen subtil verlaufen oder bestehende kognitive oder fokal-neurologische Defizite lediglich verstärken.» Hinzu kommt, dass auch die Erinnerung an bewusst erlebte Anfälle bei den Patienten oft eingeschränkt ist – hier hilft oft erst die Fremdanamnese weiter. Im höheren Alter überwiegen fokale Anfälle mit oder ohne Bewusstseinsstörung. Generalisierte Anfälle sind seltener.

Die Differenzialdiagnose ist breit. Sie umfasst unter anderem

• transitorische ischämische Attacken,
• Synkopen,
• Delirien oder
• transiente globale Amnesien.

Besonders schwierig ist die Abgrenzung zur Enzephalopathie, da beide Zustände ähnliche Ursachen haben und sich gegenseitig beeinflussen können. Entscheidend ist hier laut der Expertin die genaue Analyse der Anfallssemiologie: Epileptische Ereignisse verlaufen typischerweise stereotyp.

Therapie: Ziel bleibt Anfallsfreiheit

Auch im Alter stellt die Anfallsfreiheit das primäre Therapieziel dar – nicht zuletzt, um Immobilität, Frailty oder kognitive Verschlechterung zu vermeiden. Ein besonderes Augenmerk gilt auch der Eindämmung des Verletzungsrisikos. Denn durch die eingeschränkte Stabilität des Bewegungsapparats können Stürze schwerwiegendere Folgen haben als bei jüngeren Patienten.

Gleichzeitig müssen bei Auswahl der Medikation Komorbiditäten, kognitive Einschränkungen und Polypharmazie berücksichtigt werden. «Viele Anfallssuppressiva, die wir immer noch einsetzen, sind potenziell mit einem erhöhten Demenzrisiko assoziiert», so Dr. Haeberlin. In einzelnen Studien betraf dies unter anderem Substanzen wie Phenobarbital, Carbamazepin oder Valproat – die Ergebnisse beruhen jedoch meist auf kleinen Stichproben. Andererseits erhöht sich bei unzureichend kontrollierten Anfällen auch das Risiko für bleibende kognitive Defizite. Hier ist eine sorgfältige Nutzen-Risiko-Abwägung essenziell.

Als gut geeignete Anfallssuppressiva für ältere Personen nennt Dr. Haeberlin insbesondere

• Levetiracetam: rasch wirksam, kaum Interaktionen, jedoch mögliche psychiatrische Nebenwirkungen
• Lamotrigin: gut verträglich und stimmungsstabilisierend, jedoch langsame Aufdosierung erforderlich, Interaktion mit Paracetamol beachten
• Lacosamid: wenig Interaktionen, jedoch mögliches Risiko für Schwindel und AV-Block

Alternativ können bei entsprechender Koindikation auch Substanzen wie Pregabalin oder Gabapentin eingesetzt werden, die in höheren Dosen ebenfalls anfallssuppressive Effekte haben.

Aufgrund von potenziellen Nebenwirkungen und Interaktionen bei Komorbiditäten empfiehlt die Neurologin bei der medikamentösen Epilepsietherapie im Alter das Prinzip «start low, go slow» – ergänzt durch den Grundsatz, eine ausreichende Therapie nicht zu verzögern.

Polypharmazie kritisch prüfen

Bei Älteren stellt oft auch die Polypharmazie eine zentrale Herausforderung dar. «Wir sollten nicht mehr geben als nötig, und die bestehende Medikation immer wieder hinterfragen», betont Dr. Haeberlin. Begleittherapien sollten immer sorgfältig gewählt werden, da viele Substanzen (z.B. Antipsychotika wie Olanzapin und Quetiapin sowie Benzodiazepine und manche Antidepressiva) die Krampfschwelle herabsenken oder kognitive Nebenwirkungen verursachen können. Bei psychotischen Symptomen gelten laut Dr. Haeberlin Risperidon oder Quetiapin als relativ sicher. Bei Depressionen werden SSRI wie Sertralin bevorzugt; trizyklische Antidepressiva, Bupropion oder Venlafaxin sollte man hingegen möglichst vermeiden.

Besonderheiten im Alltag berücksichtigen

Neben der Pharmakotherapie sind bei älteren Epilepsiepatienten auch praktische Aspekte entscheidend, darunter die Sicherstellung der Therapieadhärenz: Durch kognitive Einschränkungen können Krankheitsverständnis und Compliance erschwert sein. Unterstützung können hier beispielsweise Medikamentendosierer, Angehörige oder bei Bedarf auch ambulante Pflegedienste bieten.

Zudem sollte Fahreignung nicht allein von der Anfallsfreiheit abhängig gemacht werden, sondern unter Berücksichtigung von Kognition, Sehfähigkeit und Mobilität beurteilt werden – gegebenenfalls in Zusammenarbeit mit Hausärzten sowie neuropsychologischen oder verkehrsmedizinischen Abklärungen.

Letztlich gehe es darum, die Lebensqualität der Patienten zu erhalten: «Unser Ziel sollte immer eine gute Anfallskontrolle bei möglichst guter Verträglichkeit sein, damit Patienten ihr Leben weiterhin möglichst selbständig und zufrieden führen können.»