PCOS hat Folgen – auch jenseits der Menopause
Das polyzystische Ovar-Syndrom (PCOS) ist mit einer Prävalenz von 5–20 % eine verbreitete Hormonstörung und die häufigste Ursache für Hyperandrogenämie, Zyklusstörungen und Unfruchtbarkeit. Dr. Vera Hungerbühler, CEO und Leitende Ärztin Kinderwunschzentrum Yuna, St. Gallen, erklärte in einem Vortrag am Kongress für Praktische Gynäkologie und Geburtshilfe (KPGG), wie das Syndrom heute behandelt wird und welchen Stellenwert orale Kontrazeptiva und Metformin haben.
Das PCOS hat einen erheblichen Einfluss auf den Stoffwechsel und die Psyche einer Frau. «Unabhängig vom Alter und BMI trägt die betroffene Frau lebenslang ein Risiko für kardiovaskuläre und metabolische Erkrankungen», erklärte Dr. Hungerbühler.
Die Pathophysiologie ist nicht vollständig geklärt. Relevant sind eine Erhöhung von LH (Lutenisierendes Hormon) und Insulin, die beide die ovarielle Produktion von männlichen Hormonen steigern und einen Androgenexzess auslösen. Eine genetische Prädisposition und die mit Übergewicht assoziierte Hyperinsulinämie verstärken diese Hyperandrogenämie weiter. Die Diagnose erfolgt anhand der modifizierten Rotterdam-Kriterien.
Abbau von Übergewicht bessert PCOS
Die Behandlung richtet sich nach den im Vordergrund stehenden Symptomen. Die Basis bildet der Lebensstil. Vorteilhaft sind dabei eine mediterrane Ernährung und Lebensmittel mit tiefem glykämischen Index. Aber auch der Abbau von Übergewicht hat positive Effekte. «Bereits ein Gewichtsverlust von 5–10 % verbessert den Glukosestoffwechsel und die Ovulationsrate erheblich», erklärte Dr. Hungerbühler.
Die orale hormonale Kontrazeption (Gestagen-mono oder kombiniert Ethinylestradiol/Estradiol mit Gestagen) stabilisiert Zyklusstörungen am besten. Die kombinierte orale Kontrazeption ist bezüglich Zyklusregularisierung und weiteren Symptomen des PCOS dem Metformin überlegen.
Metformin kann in fast jeder Situation gegeben werden. Ausgenommen sind Frauen, die fasten oder alkoholabhängig sind. Bei PCOS muss das Antidiabetikum relativ hoch dosiert werden, was wegen Nebenwirkungen (z. B. Durchfälle, Magenschmerzen) die Compliance oft beeinträchtigen kann. Bei konsequenter Einnahme verbessert Metformin die Ovulationsrate und kann das Gewicht um 3–5 % reduzieren. Über antiinflammatorische Effekte wird dem Metformin zudem eine gewisse antikanzerogene Wirkung, u. a. bei Darmkrebs, zugesagt, so Dr. Hungerbühler.
Letrozol ist das Erstlinien-Medikament bei Fertilitätsproblemen. Das Antiöstrogen steigert die Geburtenrate stärker als Clomifen. Auch Metformin verbessert die Fruchtbarkeit. In der zweiten Linie sind Gonadotropine indiziert.
Kombination hat die beste antiandrogene Wirkung
Haarausfall, Akne, Hirsutismus – die Symptome des Hyperandrogenismus belasten Frauen stark. «Sie lassen sich aber mit der Pille gut behandeln», betonte Dr. Hungerbühler. Dabei senkt Ethinylestradiol (EE) das LH stärker als Estradiol (E2) oder Estetrol (E4). Eine Pille mit 20 µg EE genügt. Ein antiandrogenes Gestagen verstärkt diesen Effekt. Dabei ist Drospirenon hinsichtlich der antiandrogenen Wirkung dem Desogestrel überlegen, welches wegen der thromboembolischen Problematik gerne verschrieben wird. «Gestagen-mono ist besser als nichts, aber weniger wirksam als in Kombination mit EE», so die Expertin.
Auch gegen Hyperandrogenismus hilft Metformin. «Das Antidiabetikum ist im PCOS-Bereich off-label, hat aber viele gute metabolische Wirkungen», erklärte Dr. Hungerbühler. Es hemmt etwa die Glukoneogenese und Lipolyse, verzögert die Glukoseaufnahme und erhöht die Sekretion des Sättigungshormons GLP-1. Die neue S2k-Leitlinie empfiehlt Metformin bei PCOS bereits ab einem BMI von 25 kg/m2, die ESHRE auch bei Adoleszenten mit Verdacht auf ein PCOS.
Spironolacton wirkt direkt am Ovar
Limitierte Evidenz besteht für Inositol (v. a. für Myo-Inositol) und Spironolacton (beide off-label). Myo-Insositol ist ein Nahrungsergänzungsmittel, das im Placebovergleich die Insulinsensitivität erhöht und die Androgene senkt. Hochdosiert (4 g/Tag) tritt die Wirkung nach etwa drei Monaten ein.
Spironolacton wirkt direkt am Ovar. Der Aldosteronantagonist unterdrückt die Testosteron-Synthese und bindet an die Androgen-Rezeptoren. Genügend hoch dosiert (50–200 mg/Tag) verbessert Spironolacton Akne, übermässigen Haarwuchs und Haarausfall. Häufige Nebenwirkungen sind Hypotonie, seltener Zyklusunregelmässigkeiten und Diarrhö.
Eine weitere Option sind die GLP1-Rezeptoragonisten. Sie sind bei Adipositas und Diabetes Typ 2 indiziert und verbessern BMI, Sättigungsgefühl, Ovarfunktion, Androgenspiegel und den Zyklus.
«Das PCOS kann als eine Erkrankung des Fettgewebes bezeichnet werden, die auch über die Menopause hinaus gesundheitliche Folgen hat», betonte die Referentin. Im Klimakterium haben Frauen mit PCOS ein erhöhtes Risiko, eine Fettleber, ein Endometriumkarzinom, eine Hashimoto-Thyreoiditis oder psychische Probleme zu entwickeln. «Gewicht, Blutdruck, Nüchtern-Glukose, HbA1c und Lipidstatus sollten deshalb bei Frauen mit PCOS unabhängig vom Alter regelmässig kontrolliert werden», empfahl Dr. Hungerbühler.