Treat-to-Target-Strategie bei Gicht?

Dass unter einer konsequenten harnsäure­senkenden Therapie weniger Gichtanfälle auftreten, zeigen mehrere Untersuchungen. Eine grosse populationsbasierte Beobachtungsstudie aus England versuchte nun zu klären, ob diese Strategie über die Gelenke hinaus auch kardiovaskuläre Vorteile bringt (1).

Dazu untersuchte das Team um Dr. Edoardo Cipolletta, Universität Nottingham, über 80.000 Erwachsene mit neu dia­gnostizierter Gicht, die erstmals eine harnsäuresenkende Therapie erhielten und vor Therapiebeginn einen Harnsäure-Wert über 357µmol/l aufwiesen. Die Forscher verglichen zwei Gruppen. Zum einen Patienten, die ein Jahr nach Therapiebeginn den Harnsäure-Zielwert von < 357µmol/l erreichten (T2T-ULT), zum anderen Patienten, bei denen die Werte weiterhin darüber lagen. Als primärer Endpunkt galt das Auftreten schwerer kardiovaskulärer Ereignisse (major adverse cardiovascular events, MACE) innerhalb von fünf Jahren.

Patienten mit hohem Risiko profitieren besonders

Patienten, die die das vorgegebene Harnsäureziel erreichten, hatten ein um 9% niedrigeres Risiko für MACE. Der Effekt war besonders ausgeprägt bei Personen mit hohem kardiovaskulärem Risiko.

Gleichzeitig traten unter T2T-ULT seltener Gichtanfälle auf, was auf einen doppelten Nutzen dieser Strategie hinweist. Die beobachtete Risikoreduktion sei für den einzelnen Patienten zwar moderat, gewinne aber angesichts der steigenden Prävalenz der Gicht grosse Bedeutung für die öffentliche Gesundheit.

Die Ergebnisse widersprechen damit früheren Studien, in denen kein direkter ursächlicher Zusammenhang zwischen Harnsäure und kardiovaskulären Ereignissen gefunden wurde. Für Prof. Dr. Pascal Richette von der Université Paris Cité und sein Team (2) liegt die Erklärung weniger in der Harnsäure selbst als in der entzündlichen Aktivität. Gicht ist nicht nur durch akute Anfälle gekennzeichnet, sondern geht auch mit einer dauerhaften, niedriggradigen Entzündung und einer ausgeprägten systemischen Erhöhung mehrerer proinflammatorischer Zytokine – insbesondere Interleukin(IL)-6 – einher.

Frühere Arbeiten berücksichtigten diesen Umstand kaum. Neuere genetische Daten unterstreichen nun den Stellenwert der Entzündung als Bindeglied zwischen einer Gicht und kardiovaskulären Erkrankungen. Dabei scheint insbesondere die IL-1β-Signalübertragung eine Rolle zu spielen. Vor diesem Hintergrund könnte die Treat-to-Target-Strategie ihre kardiovaskulären Vorteile indirekt vermitteln, indem sie die Entzündung reduziert und akute Gichtanfälle verhindert, die mit einem vorübergehend erhöhten MACE-Risiko assoziiert sind.

Zeit für ambitioniertere Zielwerte?

Besonders bemerkenswert ist der dosisabhängige Zusammenhang. In Sensitivitätsanalysen zeigten Patienten mit Harnsäure-Werten <297µmol/l die stärkste Risikoreduktion. Damit stellt sich die berechtigte Frage, ob der bislang empfohlene Zielwert von <357µmol/l künftig weiter nach unten angepasst werden sollte. Zwar fehlen dafür noch randomisierte Studien, doch die Daten liefern ein starkes Argument für einen proaktiveren Therapieansatz.

Gleichzeitig zeigen die Ergebnisse eine erhebliche Lücke zwischen Evidenz und Versorgungspraxis auf. Lediglich etwa 27% der Patienten erreichten innerhalb eines Jahres den angestrebten Harnsäure-Zielwert. Um das Gichtmanagement nachhaltig zu verbessern, seien daher strukturierte Treat-to-Target-Strategien, regelmässige Verlaufskontrollen und gezielte Massnahmen zur Steigerung der Therapietreue notwendig, so Prof. Richette und Kollegen.