Gebrechlichkeit als Make-or-Break

Er vergleicht das gerne mit dem Praxisalltag: «Wenn jemand nie kommt und sich plötzlich vorstellt, weiss man oft schon: Da muss man genau hinschauen.»

Funktion statt Diagnoseliste

«Je älter wir werden, desto weniger können wir uns auf das numerische Alter verlassen. Das biologische Alter zählt», stellt der Geriater klar, der als Leitender Arzt am Universitätsspital Basel und stellvertretender Chefarzt der Universitären Altersmedizin Felix Platter tätig ist. Darauf basiert ein zentrales Konzept der Altersmedizin – die Unterscheidung zwischen robustem und gebrechlichem Altern. Zwei Menschen im gleichen chronologischen Alter können sich funktionell stark unterscheiden. «Auf der einen Seite steht der aktive, robuste 75-Jährige. Auf der anderen Seite der gebrechliche Patient, der sich kaum mehr bewegt, schlecht ernährt und viele Medikamente einnimmt.»

Viele Faktoren, die später zur Multimorbidität beitragen, liegen durchaus in unserer eigenen Hand, erinnert Dr. Haller. Eine Schlüsselrolle spiele dabei die Bewegung, die oft darüber entscheide, ob jemand im Alter eher robust oder gebrechlich sei. Der Grundstein werde allerdings meist deutlich früher gelegt – wahrscheinlich bereits in den 40ern. Zu spät, damit anzufangen, sei es jedoch nie: «Bewegt sich ein älterer Mensch 20 Minuten am Tag, lohnt sich das schon.»

Neben Bewegung spielen unter anderem Rauchverhalten, Ernährung, Schlaf und soziale Beziehungen eine wichtige Rolle beim gesunden Altern.

«Geriatrische Riesen» erkennen

Viele typische Probleme älterer Patienten seien Funktionsdiagnosen – und damit nicht primär apparativ erfassbar. «Für viele dieser ‹geriatrischen Riesen› braucht es den Kliniker», ordnet Dr. Haller ein.

Dazu gehören beispielsweise intellektueller Abbau, Immobilisation, Inkontinenz, Inappetenz, Isolation, Insomnie oder iatrogene Probleme. Gerade diese würden im Klinikalltag häufig übersehen. «Macht man eine ordentliche Sozialanamnese, zeigt sich plötzlich: Der Mensch kennt seinen Hausarzt nicht mehr oder kann die Familienanamnese nicht wiedergeben – das sieht nach einem intellektuellen Abbau aus.»

Auch Mobilitätsprobleme erkennt man oft schon daran, wie jemand in die Praxis kommt. «Ein deutlicher Vorteil: Denn liegt der Patient etwa im Spital im Bett, wissen wir eigentlich gar nicht, wie gut er normalerweise ist.»

Überdies leiden rund 50% der Senioren in Betreuungseinrichtungen an einer oft schambesetzten – Stuhlinkontinenz. Auch hier müsse man gezielt nachfragen.

Um Funktionsverluste frühzeitig zu erkennen, hilft ein strukturiertes geriatrisches Assessment, bei dem etwa Kognition, Mobilität, Inkontinenz und Visus überprüft werden.

Häufige internistische Probleme im höheren Alter

Bei multimorbiden Patienten lohnt es sich laut Dr. Haller immer, das eigentliche Hauptproblem zu identifizieren – «oft erfährt man das erst ganz am Schluss, bevor der Betroffene die Praxis verlässt.» Danach müsse die Diagnose prognostisch eingeordnet werden: «Wo steht dieser Patient, was kann ich überhaupt noch behandeln? Welchen therapeutischen Hebel habe ich durch meine Medikamente?»

Zu den häufigsten internistischen Erkrankungen bei Menschen über 70 zählen Herzinsuffizienz, Infektionen – insbesondere Pneumonien – sowie Schlaganfälle.

Bei der Herzinsuffizienz liefere die klinische Einschätzung oft wichtige prognostische Hinweise. Besonders ungünstig sei die Prognose bei Dyspnoe bereits in Ruhe (NYHA IV). «In diesem Fall muss man sich überlegen, ob man etwa einen Lungenrundherd noch abklären soll.»

Wird eine Pneumonie vermutet, solle man die Diagnose zunächst kritisch prüfen – nicht selten stecke dahinter eine Herzinsuffizienz. Handelt es sich tatsächlich um eine bakterielle Pneumonie, besteht eine gute Evidenz für eine möglichst rasche Antibiotikatherapie. Als ungünstiger prognostischer Faktor gilt zudem die Aspirationspneumonie im Kontext neurodegenerativer Erkrankungen. «Bei fortgeschrittener Demenz und Parkinson kann man sich gut merken: Wenn Schluckstörungen mit Aspirationen dazukommen, ist man häufig am Ende der Erkrankung angekommen.» Auch eine PEG-Sonde ändert daran prognostisch nichts.

Bei einem Stroke müsse man zudem an mögliche kognitive Folgen denken. Ein Drittel der Patienten mit einem NIHSS > 10 entwickelt innerhalb eines Jahres eine Demenz.

Was tun bei Demenz, Sturz und Delir?

Zu den häufigsten geriatrischen Diagnosen im höheren Alter gehören laut Dr. Haller die Demenz, der Sturz und das Delir

Demenz: Belastung für das Umfeld

Das Management einer Demenz erfordert besonderes Fingerspitzengefühl. Neben Gedächtnisstörungen können auch Exekutiv- oder Frontalfunktionen beeinträchtigt sein – etwa beim Kochen oder Autofahren. «Wenn ein Mensch immer weniger Gerichte zubereitet, zunehmend apathisch oder ungewohnt streitsüchtig wird, ist das ein Warnzeichen», so Dr. Haller.

Entscheidend sei zudem der Austausch mit den Angehörigen. «Je weiter die Demenz fortschreitet, umso mehr muss es das Umfeld tragen.» Es sei daher unerlässlich, frühzeitig über zukünftige Belastungen zu sprechen. «Oft erleben Angehörige es als Versagen, wenn sie es nicht mehr schaffen – darum hilft es, dies proaktiv anzusprechen.»

Sturz als «Red Flag»

Ein weiteres zentrales geriatrisches Symptom ist der Sturz: Ein rezidivierender Sturz gilt als stärkster Risikofaktor für weitere Stürze.

Die Ursachen sind meist multifaktoriell und reichen von neurologischen Erkrankungen über Seh- und Hörprobleme, Sarkopenie und Frailty bis hin zu Medikamentenwirkungen oder Polypharmazie. Auch Inkontinenz kann Stürze begünstigen – etwa, wenn Betroffene hastig zur Toilette eilen.

Nach einem Sturz haben drei Massnahmen eine klare Evidenz: Physiotherapie, ein Medikationscheck sowie Anpassungen der Umgebung.  Besonders wichtig sei der kritische Blick auf die Medikation. Viele ältere Menschen nehmen seit Jahren Opiate und Neuroleptika ein – beide erhöhen das Sturzrisiko deutlich und sollten regelmässig überprüft werden.

Häufige Komplikation im Spital: Delir

Vor allem im stationären Setting tritt ein Delir häufig auf. «Das Wichtigste ist, dass wir das Delir überhaupt erkennen», betont Dr. Haller. Am Universitätsspital Basel werde deshalb bei allen Patienten über 65 Jahren standardmässig ein Delir-Screening durchgeführt.

Entscheidend sei dabei die Kenntnis des Ausgangszustandes: «Wie ist der Mensch normalerweise zuhause?»

Neben der Behandlung von Ursachen – etwa Harnwegsinfekt, Herzinsuffizienz und schlecht eingestellten Schmerzen – spielt auch die Pflege eine zentrale Rolle: «Pflegerische Massnahmen, die dafür sorgen, dass der Mensch wieder mobilisiert ist, sind eine gute Intervention mit klarer Evidenz zur Delir-Prophylaxe.»

Nach zwei Wochen bilden sich rund 80% der Delirien zurück. Persistieren die Symptome länger als vier Wochen, müsse man mit bleibenden Defiziten rechnen. Häufig stecke dahinter eine bislang unerkannte Demenz, Immobilität oder eine schwere, nicht behandelbare Grunderkrankung.