Wenn Sport das Herz belastet

«Sport kann auch Stress sein»

Der Referent stellt dazu einen besonders eindrücklichen Fall aus seiner Praxis vor: Ein 72-jähriger Langläufer, seit Jahrzehnten sportlich aktiv, 35-facher Teilnehmer am Engadin Skimarathon. «Schlank, Nichtraucher, topfit – und trotzdem erleidet er beim Rennen eine akute Plaqueruptur mit Herzstillstand», schildert Prof. Schmied. Dank erfolgreicher Reanimation durch zwei andere Wettkampfteilnehmer und anschliessender Koronarintervention überlebte der Sportler.

Das Beispiel zeigt eindrücklich, worum es beim sogenannten Sportparadox geht. «Obwohl Sport zahlreiche unbestrittene Benefits hat, gibt es auch eine Kehrseite, die ein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko und eine erhöhte Morbidität mit sich bringt.» Für diese negativen Effekte sei allerdings ein beträchtlicher Trainingsumfang erforderlich – rund sieben bis neun Stunden pro Woche, und das über einen längeren Zeitraum.

Eine Erklärung für das Sportparadox findet sich in der Beobachtung, dass sehr intensiv trainierende Ausdauersportler nicht selten Zeichen einer koronaren Herzkrankheit aufweisen. Zahlreiche Studien bei Extremsportlern zeigen etwa, dass es bereits nach wenigen Wochen maximaler Belastung zu einer messbaren Zunahme koronarer Plaques kommen kann. Als möglichen Auslöser vermutet man den psychischen Stress, der mit extremen sportlichen Aktivitäten einhergehen kann. «Er begünstigt eine chronische Inflammation mit Aktivierung des Knochenmarks, was zur Koronarsklerose und im Akutsetting zur Plaqueruptur führen kann», führt der Referent aus. Vor allem bei jahrzehntelangem Hochleistungssport können sich diese Veränderungen deutlich summieren.

Dennoch sei die Botschaft an Betroffene wichtig: «Eine koronare Herzkrankheit bedeutet keinesfalls ein Sportverbot.» Auch nach einem überstandenen Myokardinfarkt sei körperliche Aktivität ausdrücklich empfohlen – Voraussetzungen sind eine stabile Situation, keine Ischämien und eine erhaltene linksventrikuläre Funktion.

J-förmige Beziehung zwischen Vorhofflimmern und Ausdauersport

Ein weiteres zentrales Thema bei Sportlern ist das Vorhofflimmern. Epidemiologisch zeigt sich hier eine J-förmige Kurve, erklärt Prof. Schmied: «Zu wenig Bewegung erhöht das Risiko, moderates Training senkt es. Sehr viel Ausdauersport lässt es dann wieder ansteigen.»

Häufig sind Männer im mittleren Alter betroffen, die ihr Leben lang intensiv Sport betrieben haben. «Bei ihnen sollte man immer an ein Vorhofflimmern denken, wenn Palpitationen, Leistungsminderung und Schwindel auftreten.» Sportlich aktive Patienten weisen dabei häufig nur wenige oder gar keine Symptome auf; die Erkrankung bleibt daher oft lange unentdeckt. Zunehmend helfen Wearables dabei, Arrhythmien aufzudecken. «Sie haben mittlerweile eine gute Sensitivität und Spezifität und könnten künftig so manches Holter-EKG ersetzen.»

Therapeutisch sei eine Reduktion des Trainings zwar wirksam, aber selten akzeptabel. «Für viele ist der Sport Teil ihrer Identität», so Prof. Schmied. Umso wichtiger sei die Katheterablation, die auch bei sehr aktiven Sportlern gute Erfolgsraten zeige – selbst bei Fortführung des Trainings. Medikamentenverordnungen spielen bei ihnen aufgrund von Nebenwirkungen hingegen eine untergeordnete Rolle.

Nicht jeder Patient hat ein Sportlerherz

Gegenüber den betroffenen Hochleistungssportlern stehen sehr viele Patienten am anderen Ende des Spektrums. Prof. Schmied stellt den Fall eines übergewichtigen, körperlich inaktiven 62-jährigen Informatikers mit neu diagnostiziertem Vorhofflimmern vor. «Das ist der Patient, bei dem wir mit Lebensstilinterventionen unglaublich viel erreichen können», betont er. Studien wie CARDIO-FIT zeigen, dass Gewichtsreduktion und regelmässige Bewegung die Vorhofflimmerlast massiv senken können – kombiniert um bis zu 76%.

Im konkreten Fall führte die weitere Abklärung jedoch zu zusätzlichen Befunden: einer ausgeprägten linksventrikulären Hypertrophie, einem Perikarderguss und pathologischen T-Negativierungen. Ursache waren bislang unerkannte schwere Hypertonie und Niereninsuffizienz. Da der Patient sich gerne sportlich betätigt hätte, erwies sich die kardiologische Kontrolle hier als besonders sinnvoll.

«Nicht alle typischen Veränderungen an Herzen von Sportlern sind pathologisch», führt Prof. Schmied aus. Die internationalen Seattle-Kriterien führen mehrere eher «harmlose», typische Veränderungen bei Sportlerherzen im EKG auf, die unter anderem durch einen erhöhten Vagotonus entstehen. Daneben gibt es aber auch klare Red Flags, zu denen die inferolateralen T-Negativierungen gehören, die auch beim körperlich inaktiven Patienten vorlagen. «Sie sind immer abklärungsbedürftig – egal, ob jemand Sport treibt oder nicht."

Management für Sportlerherzen

Bei älteren Sportlern plädiert Schmied für eine einmalige Echo-Kontrolle. «Gerade Vorhofgrösse, Myokardstruktur und Aorta sollte man im Auge behalten. Bei einer Aortendilatation besteht ein beträchtliches Risiko für Aneurysmen mit konsekutiver Aortendissektion – etwa bei Kontaktsport.» Auch eine isolierte belastungsinduzierte Hypertonie sei bei Sportlern häufig kein harmloser Zufallsbefund: Eine Studie zeigte, dass bei zwei Drittel der Betroffenen eine maskierte Hypertonie vorlag. «Suchen Sie hier auch nach einer Ruhehypertonie», empfiehlt der Experte.

Neben Ausdauertraining empfiehlt er ausdrücklich Krafttraining als Bestandteil der Blutdruckkontrolle. Therapeutisch müsse man berücksichtigen, dass Diuretika und in gewissen Sportarten auch Betablocker auf der Dopingliste stehen würden. Hier muss, bei zwingender Indikation, rechtzeitig eine Ausnahmebewilligung beantragt werden.