Hautveränderungen in der Schwangerschaft

«Wenn wir Frauen im gebärfähigen Alter behandeln, besonders mit systemischen Therapien, sollten wir stets bedenken, dass viele von ihnen schwanger sein könnten – oft, ohne es zu wissen», so Prof. Dr. Regine Gläser, Universitätshautklinik Kiel. Weltweit werden jährlich etwa 6,4 % aller Frauen ungeplant schwanger.

Zu den häufigen, harmlosen Hautveränderungen zählen vaskuläre Phänomene wie eruptive Angiome oder Spider-Nävi (bei etwa 70 % der Schwangeren, vor allem im Gesicht und Dekolleté) sowie das palmare Erythem. Auch voller wirkendes Haar (Anagen-Arrest) ist typisch, wobei postpartal oft ein telogenes Effluvium folgt, das bis zu einem Jahr anhalten kann. «DHier ist es wichtig, Patientinnen zu beruhigen – es handelt sich um ein normales, vorübergehendes Phänomen.»

Weitere häufige Veränderungen sind Hypertrichose an Unterarmen und Unterschenkeln, Striae distensae und Pigmentveränderungen wie Melasma, Hyperpigmentierungen an Mamillen oder der Linea alba/nigra. «Schwangere haben eine erhöhte UV-Sensitivität – konsequenter Lichtschutz ist essenziell, um Pigmentveränderungen vorzubeugen», erinnerte Prof. Gläser

In der Regel verschlechtern sich davor bestehende Dermatosen während der Schwangerschaft, so u. a. bei bakteriellen, viralen und mykotischen Infektionen, atopischer Dermatitis, Kollagenosen, Varikosis der unteren Extremitäten ab dem 2. Trimenon, Hämorrhoidalleiden oder Acrodermatis enteropathica. Vorhandene Akne bessert sich meist, ab dem 3. Schwangerschaftsmonat kann allerdings Akne gravidarum auftreten.

Neben den Schwangerschafts-unspezifischen Dermatosen kommen Patientinnen häufig wegen Dermatosen, die während der Schwangerschaft oder nach der Geburt (erstmals) auftreten, in die Praxis. Diese werden nach dem Beginn der Erkrankung unterschieden.

Pruritus ohne Hautveränderungen: ICP

Pruritus ohne Hautveränderungen kann auf eine intrahepatische Schwangerschafts-Cholestase (ICP) hinweisen, die bis zu 1,5 % aller Schwangerschaften betrifft. Der quälende nächtliche Juckreiz beginnt meist palmoplantar und breitet sich aus. Sichtbar sind oft Kratzspuren, begleitet von Anorexie, Übelkeit oder cholestatischem Ikterus. Das Risiko für Frühgeburten steigt um über 20 %, fetale Notfälle um 20–30 %. Diagnostisch wegweisend sind erhöhte Gallensäure-Spiegel (> 10 µmol/l).

Therapeutisch kommen Ursodesoxycholsäure, antipruritische Externa und UVB zum Einsatz. Antihistaminika sind unwirksam. «Bei ICP ist eine enge Zusammenarbeit mit Gynäkologie und Innerer Medizin unerlässlich – hier geht es um die Sicherheit des Kindes.» betonte Prof. Gläser. Nach der Geburt endet der Juckreiz, doch in 70 % der Folgeschwangerschaften tritt ein Rezidiv auf. «Kontrazeptiva sind wie bei fast allen Schwangerschaftsdermatosen postpartal kontraindiziert.»

Atopische Schwangerschaftsdermatose (AEP)

Die atopische Schwangerschaftsdermatose betrifft 50 % aller Schwangerschaftsdermatosen und tritt meist im 1. oder 2. Trimenon auf. «In 80 % der Fälle sehen wir eine Erstmanifestation, vermutlich durch den TH2-Shift in der Schwangerschaft. Das liegt vermutlich am TH2-Shift, den wir in der Schwangerschaft sehen und der die atopische Dermatitis triggert», erklärte Prof. Gläser. Als Sonderform tritt die Schwangerschafts-Follikulitis in Erscheinung.

Typisch ist die ekzematöse Morphe (E-Typ) mit etwa 70 %, gefolgt von der papulösen Form. Therapeutisch empfiehlt sich der Einsatz von blanden, antipruriginösen Externa, externen Kortikosteroiden oder UVB (unter Beachtung der Folsäure-Substitution). In den meisten Fällen heilt die AEP einige Wochen nach der Geburt ab. «Wichtig ist, Patientinnen aufzuklären, dass das Kind nicht gefährdet ist, bei Folgeschwangerschaften jedoch Rezidive auftreten können.»

Zu beachten ist allerdings, dass es durch AD zu assoziierten Problemen bei Mutter und Kind kommen kann, etwa zu einer staphylogenen neonatalen Septikämie. «Das ist enorm wichtig», betonte Prof. Gläser. «Bei der Vielzahl von Patientinnen, die wir behandeln, sollten wir das Risiko zur Entwicklung einer Staphylokokken-Sepsis im Auge behalten. Sie ist zwar glücklicherweise selten, dennoch ist eine konsequente Prävention mit topischer, antiseptischer Behandlung von Schwangeren bei Ekzemen mit klinischen Zeichen einer Superinfektion vor der Geburt sinnvoll.» Keine Assoziation gibt es zur Präeklampsie und nicht-staphylogenen neonatalen Septikämien.

Polymorphe Schwangerschaftsdermatose (PEP)

Die polymorphe Schwangerschaftsdermatose (Polymorphic Eruption of Pregnancy, PEP; vormals: Pruritic Urticarial Papules and Plaques of Pregnancy, PUPPP) beginnt häufig erst im 3. Trimenon und bei 15 % der Betroffenen direkt postpartal, typischerweise in den Striae. «Der Juckreiz ist für die Patientin extrem belastend», berichtete Prof. Gläser. Die PEP ist mit einer Inzidenz von 1 : 150 häufig, die Ätiologie derzeit weitestgehend unbekannt. In 15 % der Fälle ist die PEP mit einer Atopie assoziiert. In 70 % sind Erstgebärende betroffen. Die Läsion findet sich meist innerhalb oder in der Nähe der Striae distensae, initial flächige Erytheme, danach treten auch urtikarielle Papeln und Plaques auf. «Bei über 50 % der Schwangeren treten Bläschen auf, diese bleiben jedoch vesikulär und treten niemals als grosse Blasen auf – das ist eine Unterscheidung zum Pemphigoid gestationis», erklärte Prof. Gläser. Ausgespart sind typischerweise Gesicht, periumbilikal und palmoplantar.

Als therapeutisches Vorgehen empfiehlt die Referentin zunächst eine möglichst blande Lokaltherapie, kühles Abduschen und antipruriginöse Externa, gegebenenfalls können Antihistaminika hilfreich sein. Bei Befall unter 20 % der Körperoberfläche sollten niedrig bis mittel potente Steroidexterna zügig verschrieben werden. Schwere Verläufe sind selten; hier müssen jedoch systemische Kortikosteroide erwogen werden (Prednisolon).

Prognostisch ist mit einer postpartalen Spontanheilung nach max. 4 – 6 Wochen zu rechnen. Auch bei der PEP ist das Kind nicht gefährdet, allerdings kann es in seltenen Fällen zu transienten Hautveränderungen des Neugeborenen kommen. Risikofaktoren für Rezidive in Folgeschwangerschaften sind Mehrlingsschwangerschaften und exzessive Gewichtszunahme.

Pemphigoid gestationis heilt meist narbenfrei ab

Das Pemphigoid gestationis (PG; vormals: Herpes gestationis, HG) ist eine stark juckende, polymorphe bullöse Autoimmundermatose, die im 2. und 3. Trimenon mit einer Inzidenz von 1 : 50 000 auftritt. Klinisch kommt es prämonitorisch zu heftigem Pruritus. In Folge treten explosionsartig Läsionen auf, periumbilikal betont, später am ganzen Bauch. «Das kann sehr schnell gehen», warnte die Referentin. An den Extremitäten treten urtikarielle Erytheme auf, später mit gruppierten Papulovesikel; in Folge erscheinen pralle Bullae. Differenzialdiagnostisch wichtig: kein Bezug zu Striae, die Schleimhaut ist nicht befallen.

Das Blutbild weist oft eine Eosinophilie auf. Mithilfe der direkten Immunfluoreszenz können in vivo gebundene Immunglobuline nachgewiesen werden, mit der indirekten Immunfluoreszenz zirkulierende Immunglobuline im Serum.

Initial kann man antipruriginöse Externa, topisch austrocknende und lokal kurzzeitig mittelpotente nichthalogenierte Glukokortikosteroide anwenden. Bei schweren Verläufen riet die Referentin ggf. zur stationären Therapie und zur systemischen Steroid-Gabe bis hin zu Immunadsorption in therapierefraktären Fällen. Prof. Gläser berichtete von ihren klinischen Erfahrungen: «Das ist eine wunderbare Option. In besonders schweren Fällen konnten wir durch Immunadsorption Patientinnen tatsächlich in Remission bringen – trotz steroidrefraktärer Verläufe.»

Prognostisch kommt es häufig zum Aufflammen postpartal, das PG heilt nach Wochen bis Monaten meist narbenfrei ab (Cave: Kratzen, Sekundärinfektionen). «Ein Übergang in ein bullöses Pemphigoid ist tatsächlich möglich», so Prof. Gläser. Ein kleiner Teil der Neugeborenen kann Hautveränderungen haben, diese sind selbstlimitierend und heilen nach wenigen Wochen ab. PG ist durch Hormonpräparate provozierbar. Bei weiteren Schwangerschaften ist zu beachten, dass es in 90 % der Fälle bei identischem Vater zu einem Rezidiv kommt.