Neue Erkenntnisse zu Methotrexat

Trotz unterschiedlicher Bioverfügbarkeit gibt die EULAR keine Empfehlung, ob die orale oder subkutane Verabreichung vorzuziehen ist. Es heisst lediglich: Unter Folsäuregabe lässt sich MTX, wenn nötig, auf bis zu 0,3 mg/kg Körpergewicht/Woche erhöhen.

Therapiestrategien im Vergleich: Konventionell vs. aggressiv

Wie man das Potenzial von MTX am besten nutzt, wurde in mehreren Studien untersucht.

In einer retrospektiven Studie mit 101 mehrheitlich seropositiven RA-Patienten (83 % positiv für den Rheumafaktor, 81 % für anti-CCP) verglichen Wissenschaftler zwei Therapiestrategien. 61 Patienten erhielten eine konventionelle Behandlung (10–15 mg oral pro Woche), die übrigen 40 eine aggressive (15 mg/Woche s.c. oder > 15 mg/Woche s.c. oder oral). Eine Dosismodifikation oder Umstellung von oral auf subkutan war in beiden Gruppen ab dem vierten Monat möglich, ebenso eine spätere Eskalation auf Biologika oder JAK-Inhibitoren (JAKi).

Nach drei Monaten hatten die Patienten unter dem aggressiven Regime signifikant bessere DAS28-CRP-Werte. Diese glichen sich allerdings innerhalb von sechs Monaten an. Unter der aggressiven Therapie mussten dennoch weniger Patienten auf Biologika oder JAKi eskalieren (30 vs. 48 %). Ausserdem traten weniger gastrointestinale Nebenwirkungen auf (8 vs. 26 %).

Split-Dosierung: Mehr Wirksamkeit, aber auch mehr Nebenwirkungen?

Ob orales MTX besser als Einzeldosis (25 mg) oder in zwei Dosen (10 mg morgens und 15 mg abends) eingenommen werden sollte, wurde in einer Studie an 253 RA-Patienten geprüft. Nach 16 Wochen zeigte sich bei der Split-Dosierung ein signifikant besseres klinisches Ansprechen.

Sie benötigten seltener eine zusätzliche DMARD-Therapie, litten jedoch häufiger unter Nebenwirkungen wie erhöhten Transaminasen. Die Ergebnisse bestätigen die begrenzte orale Bioverfügbarkeit. Ein Split-Schema könnte bei höheren oralen Dosierungen mehr Effekt bringen, betont Prof. Rubbert-Roth.

Ebenso wichtig ist, dass MTX einer grossen Beobachtungsstudie zufolge bei Männern, nicht aber bei Frauen, das kardiovaskuläre Risiko senkt. Leidet eine Frau, die MTX einnimmt, unter Alopezie oder Kopfschmerzen, sollte man ihr die weitere Einnahme nicht mit dem Hinweis auf die herzschützende Wirkung empfehlen, meinte die Expertin. Dieses «Totschlagargument» gilt für Frauen nicht mehr.

Methotrexat und Spermaqualität: Gute Nachrichten für Männer mit Kinderwunsch

Von den Ergebnissen einer weiteren Studie profitieren vor allem Paare mit Kinderwunsch: In der ersten prospektiven Kohortenstudie zur Fertilität wurde das Sperma von 20 Patienten, die MTX einnahmen, mit dem von gesunden Kontrollen verglichen. Die Männer gaben vor und 13 Wochen nach Therapiebeginn eine Spermaprobe ab.

Es zeigten sich keine Unterschiede in Konzentration, Motilität und Morphologie der Spermien. Auch andere Parameter wie das Samenvolumen, der Spermien-DNA-Fragmentationsindex und die Hormonwerte im Blut unterschieden sich nur in zwei Punkten von denen der Kontrollen. Diese zwei Ausreisser waren: In Spermien und Samenflüssigkeit der MTX-Behandelten fanden sich minimale Spuren von MTX-Polyglutamat und in den Spermien eine geringe Aktivität der Folylpolyglutamatsynthetase.

Die Autoren der Studie schliessen daraus, dass man MTX bei Männern mit rheumatisch-entzündlichen Erkrankungen und Kinderwunsch sicher starten und weitergeben kann. Eine gute Nachricht, betont Prof. Rubbert-Roth. Ob dies auch gilt, wenn der Betroffene zehn Jahre und länger therapiert wird, sei noch zu prüfen.

Absetzen von Methotrexat: Erhöhtes Risiko für Verlust der Remission

Eine weitere, oft diskutierte Frage ist die nach einem möglichen Absetzen des MTX. Ob dies nach Erreichen einer Remission in Kombination mit einem Biologikum oder JAKi möglich ist, wurde anhand einer Metaanalyse von zehn Publikationen (> 2000 Patienten) geprüft.

Das Ergebnis war deutlich: Das Risiko, die Remission innerhalb von 18 Monaten zu verlieren, steigt nach Absetzen des MTX um zehn Prozent. Diese Information könnte Patienten, die ihre Therapie lieber früher als später beenden möchten, zur Weiterführung bewegen, unterstreicht Prof. Rubbert-Roth.