Sarkoidose-assoziierte Lungenfibrose verschlechtert Prognose
Eine Sarkoidose-assoziierte Lungenfibrose (SAPF) erhöht die Krankheitslast und Mortalität der Sarkoidose, besonders wenn zusätzlich eine pulmonale Hypertonie vorhanden ist. Der individuelle Verlauf ist zudem unvorhersehbar. Eine neue Übersichtsarbeit fasst zusammen, was über Risikofaktoren und Therapien bekannt ist.
Oft klingen granulomatöse Entzündungen bei Patienten mit Sarkoidose spontan oder unter Therapie ab. Bei 20 Prozent der Betroffenen entwickelt sich jedoch eine fibrotische Form der Sarkoidose, die möglicherweise eine klinisch-pathologisch eigenständige Entität darstellen könnte, ist in einer neuen Übersichtsarbeit zu lesen (1).
Man geht dabei mittlerweile davon aus, dass Genetik, Umwelt und epigenetische Veränderungen die Entwicklung der Sarkoidose-assoziierten Lungenfibrose (SAPF) begünstigen. So unterscheidet sich beispielsweise das genetische Profil von Patienten mit progredienter und selbstlimitierender Fibrose. Hochreguliert werden bei progredienten Patienten dabei als erstes vor allem Gene, die an der Aktivierung des Immunsystems beteiligt sind. Bislang ist es nicht möglich, eine zuverlässige individuelle Vorhersage zu treffen.
Diagnose der assoziierten Fibrose
Diagnostisch zeigt eine hochauflösende CT bei SAPF
- Distorsionen der Bronchien,
- lineare Milchglastrübungen,
- grosse zystische Honigwaben und
- Traktionsbronchiektasen.
Die meisten fibrotischen Anomalien dabei in den oberen und mittleren Lungenbereichen auf. Das ist ähnlich wie bei der hypersensitiven Pneumonitis; bei dieser ist allerdings eine zentrilobuläre Verteilung üblich, während sich Noduli bei der SAPF vor allem bronchiovaskulär befinden. Mosaikmuster durch eine Ansammlung von Atemluft («air trapping») liegen bei SAPF eher selten vor.
Die SAPF geht mit einer pulmonalen Dysfunktion einher, gekennzeichnet durch Husten, Dyspnoe und Giemen. Oft kommt es ausserdem zu Bronchiektasen, die sich durch eine Obstruktion der Atemwege, wiederkehrende Exazerbationen und bakterielle Infektionen verschlimmern können, und letztendlich zu rezidivierenden Hämoptysen führen.
Zu den weiteren Komplikationen einer SAPF zählen ausserdem:
- Atemwegsstenosen
- Aspergillome
- Lungenembolien
- pulmonale Hypertonie (siehe Kasten)
Begleitende pulmonale Hypertonie steigert Mortalitätsrate enorm
Je nach Stadium entwickeln zwischen fünf und 20 Prozent der Patienten mit Sarkoidose-assoziierter Lungenfibrose zusätzlich eine pulmonale Hypertonie. Diese Ausprägung ist mit einem achtfach erhöhten Mortalitätsrisiko verbunden.
DIe mediane Überlebenszeit beträgt 5,7 Jahre. Hinweise auf einen erhöhten Lungendruck sind
- anhaltende schwere Dyspnoe
- Hypoxie im Ruhezustand
- eine Sechs-Minuten-Gehstrecke unter 300 m, sowie
- ein FVC/DLCO-Verhältnis > 1,5.
Therapie der SAPF und assoziierter Komplikationen
SAPF-Patienten erhalten in der Regel zunächst Kortikosteroide. In der Zweitlinie lassen sich ausserdem andere Immunsuppressiva wie Methotrexat oder Azathioprin hinzunehmen. Eine Möglichkeit, die bei der SAPF noch kaum erforscht ist, sind antifibrotische Medikamente wie Nintendanib. Diese können bei chronischen progressiven fibrosierenden interstitiellen Lungenerkrankungen den Rückgang der Lungenfunktion verlangsamen.
Für SAPF-Patienten mit und ohne pulmonale Hypertonie, die keine schweren extrapulmonalen Komplikationen aufweisen, kommt neben der medikamentösen Therapie unter Umständen eine Lungentransplantation in Betracht. Dies gilt insbesondere für Betroffene im Endstadium, die meist schlecht auf Medikamente ansprechen. Bei ihnen ist es ratsam, die Indikation zur Lungentransplantation frühzeitig zu prüfen.
Das Management von SAPF-Patienten mit pulmonalem Hochdruck ist herausfordernd. Registerdaten deuten aber auf einen möglichen Nutzen spezifischer Therapien bei assoziierter pulmonal-arterieller Hypertonie hin. In der Praxis kommen meist pulmonale Vasodilatatoren zum Einsatz.
Die empfohlenen Behandlungsoptionen für pulmonale Aspergillome umfassen die systemische antimykotische Therapie bei fortschreitender Erkrankung. Bei schweren Hämoptysen gehört die Embolisation der Bronchialarterien zum Management. Bei resistenter Hämoptyse lässt sich auch die chirurgische Resektion erwägen. Gleichzeitig sollten Immunsuppressiva reduziert werden.
Kommt es zu einer akuten pulmonalen Exazerbation der Sarkoidose (s. Kasten), ist eine kurzzeitige Behandlung mit Kortikosteroiden erste Wahl. Diese kann nachweislich die Lungenfunktion und die Symptome verbessern.
Exazerbation der Sarkoidose
Eine akute pulmonale Exazerbation der Sarkoidose wird definiert als:
- fortschreitende Verschlimmerung der Symptome innerhalb eines Monats
- in Kombination mit einer mindestens 10%igen Abnahme der FVC und/oder des FEV1
- Bandyopadhyay D, Mirsaeidi MS. Sarcoidosis-associated pulmonary fibrosis: joining the dots. Eur Respir Rev. 2023 Sep 27;32(169):230085. doi: 10.1183/16000617.0085-2023.