Die Androgenisierung bei Frauen im fertilen Lebensalter medikamentös behandeln

Nicht nur Dermatologen, auch Gynäkologen haben einige Möglichkeiten, mit denen sie Frauen mit Androgenisierung behandeln können. Im Fokus stehen Antiandrogene, aber es gibt auch nichthormonale Optionen, wie Professor Dr. Petra Stute, stellvertretende Chefärztin und Leitende Ärztin an der Frauenklinik, Inselspital Bern, am Forum für medizinische Fortbildung Gynäkologie – Update Refresher aufzeigte.

Bei Frauen im fertilen Alter ist eine Androgenisierung in 95 % der Fälle auf ein polyzystisches Ovarialsyndrom (PCOS) zurückzuführen. Beim Rest ist sie idiopathisch. "Für die Behandlung steht ein Baukasten mit vielen Therapieoptionen zu Verfügung, die sich in ihrer Wirkung auf Hirsutismus, Alopezie und Akne zum Teil überlappen", sagte Prof. Stute. Hinzu kommen therapeutische Optionen aus der Dermatologie. In die Behandlung sollten deshalb Hautärzte von Anfang an mit einbezogen werden. In die Domäne der Frauenärzte fallen die antiandrogenen Therapien. Doch auch nichthormonelle Optionen gehören zum gynäkologischen "Baukasten".

Das Androgensystem lässt sich an verschiedenen Stellen angreifen. Die kombinierten Pillen, GnRH-Analoga und Metformin supprimieren die Androgenproduktion. Antiandrogene Gestagene und Spironolacton blockieren den Androgenrezeptor. Cyproteronacetat (CPA), Spironolacton und 5-Alpha-Reduktasehemmer (Finasterid und Dutasterid) inhibieren die Umwandlung von Testosteron in das stärker wirksame Dihydrotestosteron.

Jede kombinierte Pille verbessert die Akne

"Die grösste Potenz bei Hirsutismus haben die kombinierten Kontrazeptiva", erklärt Prof. Stute. Zwar verschwindet die Behaarung mit der Pille nicht sofort, bei Langzeitanwendung wird der Hirsutismus aber schwächer. Der Ferriman-Gallwey (FG)-Score sinkt im Mittel um etwa 5 Punkte. Am stärksten ist die Wirkung mit Pillen, die ein antiandrogenes Gestagen enthalten: CPA, Drospirenon, Chlormadinonacetat (CMA) und Dienogest. "Jede kombinierte Pille verbessert die Akne", erklärt die Expertin. Auch auf die Haut wirken die antiandrogenen Pillen etwas besser als andere hormonale Kontrazeptiva.

Eine wirksame nichthormonale Option bei Androgenisierung ist Spironolacton (off label). Das kaliumsparende Diuretikum verbessert einen Hirsutismus im Schnitt um 4 Punkte im FG-Score. Der Effekt ist somit fast so gut wie mit einer kombinierten Pille. Bei 35 % der Patientinnen bessert sich zudem der Haarausfall. Die Wirkung auf eine Alopezie ist vergleichbar mit derjenigen von CPA. Darüber hinaus reduziert Spironolacton die Akne. Bei einer Langzeitanwendung verschwindet sie sogar bei zwei Drittel der Patientinnen komplett.

Eine häufige Nebenwirkung sind Zyklusstörungen. "Diese lassen sich aber gut in Griff bekommen, wenn Spironolacton blockweise zwischen dem fünften und dem einundzwanzigsten Zyklustag gegeben wird", erläutert Prof. Stute. Bei sehr schlanken Patientinnen kann unter der Therapie der Blutdruck so stark sinken, dass sie mit Schwindel reagieren. In den ersten Therapiemonaten sollten deshalb Blutdruck und auch das Kalium monatlich kontrolliert werden. "Am allerwichtigsten ist jedoch, dass die Patientin gut verhütet", betont die Expertin. Denn was man unbedingt vermeiden müsse sei, dass die Frau unter Spironolacton schwanger und dann mit einem männlichen Embryo noch antiandrogen behandelt würde. Selten kann unter Spironolacton vorübergehend spontan ein telogenes Effluvium auftreten.

Finasterid wirkt auf Akne, Hirsutismus und Alopezie

Auch die Therapie mit einem 5-Alpha-Reduktasehemmer ist bei Frauen mit Androgenisierung eine Off-label-Anwendung. Die Substanz ist jedoch sehr gut untersucht. Wie Daten zeigen, ist Finasterid bei Hirsutismus genauso wirksam wie Spironolacton oder wie eine kombinierte Pille mit CPA. Auch Akne und Haarausfall reduzieren sich. Bei einer Alopezie lohnt sich zudem ein Therapieversuch mit Minoxidil oder Ketoconazol oder mit Mikronährstoffen, etwa mit Biotin, Zink und topischem Melatonin. "Darüber hinaus sollte der Ferritin-Spiegel bei Haarausfall nie unter 70 ng/ml sinken", erklärt die Expertin.

Antiandrogen wirkt auch Metformin. Das Antidiabetikum wird deshalb schon länger nicht nur für die Behandlung von Typ-2-Diabetes, sondern (off label) für viele andere Probleme eingesetzt. Die ESHRE empfiehlt sogar in ihrer Guideline von 2018, Metformin bei Frauen mit PCOS ohne Kinderwunsch bei hormonellen und metabolischen Veränderungen einzusetzen und bei Adoleszenten mit Verdacht auf PCOS ggf. in Erwägung zu ziehen. In Studien senkte Metformin bei Frauen mit PCOS sowohl den BMI als auch den Testosteronspiegel und dies unabhängig vom Ausgangsgewicht der Frau. Zudem verbesserte Metformin die Akne laut Prof. Stute signifikant.

Quelle

Forum für medizinische Fortbildung Gynäkologie – Update Refresher, 25. November 2021 (online)