Individuelle Therapieauswahl bessert auch die Compliance
Eine massgeschneiderte antidepressive Therapie bringt punkto Wirksamkeit und Compliance Vorteile. Worauf bei der Wahl eines Antidepressivums zu achten ist, erläuterte Professor Dr. Gregor Hasler, Chefarzt Freiburger Netzwerk psychische Gesundheit, anlässlich eines Symposiums* an der virtuellen Jahrestagung der Schweizerische Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie (SGPP).
Von allen behandlungsbedürftigen Depressionen erhalten nur 6–9 % der Patienten eine ausreichende Behandlung. Nach drei Monaten Therapie sinkt diese Zahl weiter auf 2,5–4 %, die dann noch compliant sind. Ein Hauptgrund sind Therapieabbrüche wegen Nebenwirkungen, wie etwa eine Gewichtszunahme oder sexuelle Dysfunktion. Hier besteht also Verbesserungspotenzial. «Eine sorgfältige Diagnostik und Therapieevaluation sollte deshalb der Verschreibung einer antidepressiven Behandlung vorausgehen», betonte Prof. Hasler.
Neben den aktuellen Symptomen müssen der Verlauf der Erkrankung und Komorbiditäten, aber auch Schlaf-, Angst-, Appetitstörungen und andere Begleitprobleme und die Therapiewünsche des Patienten detailliert erfasst werden. Vor dem Start einer antidepressiven Therapie steht die Psychoedukation. Patienten sollten z.B. aufgeklärt werden, welche Nebenwirkungen auftreten können und wann erste Behandlungserfolge zu erwarten sind. Für die Kontrolle der Therapie stehen einige Scores zur Verfügung.
Eine antidepressive Behandlung wird niedrig dosiert gestartet und danach langsam auftitriert. «Bei ängstlichen, aber auch bei suizidgefährdeten Patienten empfiehlt sich zu Beginn die Kombination mit einem Benzodiazepin», so der Experte. Denn Substanzen wie Paroxetin und Fluoxetin könnten vorübergehend die Suizidalität erhöhen.
Erste Therapieeffekte sollte der Patient nach zwei bis vier Wochen bemerken. «Wenn nicht, sollte rasch auf eine andere Substanz gewechselt werden», sagte Prof. Hasler. Weil das Rückfallrisiko gross ist und mit jeder weiteren Episode nochmals stark zunimmt, brauchen die meisten Patienten eine Langzeitbehandlung. «In der Rezidivprophylaxe wirken Antidepressiva sogar stärker als in der Akutsituation», so der Experte.
Begleiteffekte der Antidepressiva nutzen
Bei der Erstverschreibung einer antidepressiven Therapie sind mehrere Aspekte zu beachten. Hat ein Patient schon einmal ein Antidepressivum eingenommen und gut auf die Substanz angesprochen, wird möglichst das gleiche Medikament bei einer neuen Episode wieder eingesetzt. Das Ansprechen ist zudem meistens gut, wenn das gleiche Präparat verwendet wird, auf die ein Blutsverwandter angesprochen hat, erklärte der Referent.
Bei der Wahl sind ausserdem die Begleiteffekte der Präparate zu beachten. Reizbare, impulsive und weinerliche Patienten etwa profitieren von einem SSRI, Schmerzpatienten von Duloxetin und Trizyklika. Konzentrationsstörungen verbessern sich unter Vortioxetin, Bupropion und Trazodon, Schlafprobleme unter Trazodon und Mirtazapin.
Für Patienten, die Nebenwirkungen auf jeden Fall vermeiden möchten, eignen sich Moclobemid, Vortioxetin, Agomelatin sowie Trazodon. Letzteres verursacht wie Agomelatin auch keine Gewichtszunahme und wie Agomelatin, Bupropion, Mianserin und Mirtazapin auch keine sexuelle Dysfunktion.
Prof. Hasler wies zudem darauf hin, dass genetische Tests im Rahmen der Depressionstherapie wohl überschätzt werden. Die FDA warnt mittlerweile vor deren Anwendung.
Dualer Wirkmechanismus bringt Vorteil
«Trazodon wird in der Retard-Formulierung besonders gut toleriert», betonte Prof. Hasler. Die gute Verträglichkeit ist mit dem Wirkmechanismus zu erklären. «Herkömmliche SSRI und SNRI wirken unspezifisch auf alle serotonergen Rezeptoren, was zu den gewünschten antidepressiven Effekten führt, aber eben auch zu Nebenwirkungen wie Angst, sexuelle Dysfunktion und Abstumpfung», erklärte er. Trazodon als Serotonin-Antagonist und Reuptake-Inhibitor (SARI) hat dagegen einen dualen Wirkmechanismus. Dieser führt zu den antidepressiven, anxiolytischen und prokognitiven Effekten ohne die Nebenwirkungen der SSRI. «Niedrig dosiert hat Trazodon nur eine schlaffördernde Wirkung», so Prof. Hasler weiter. In einer Dosierung zwischen 25 mg und 150 mg wird die Substanz deshalb – off label – oft auch als Schlafmittel eingesetzt.
Verbessert sich die Depression unter einem genügend hoch dosierten Antidepressivum nicht, sollte die Therapie mit einer zweiten antidepressiven Substanz oder mit einer Medikamenten-Kombination fortgesetzt werden. Die kanadischen Guidelines enthalten Empfehlungen, in welcher Situation eher gewechselt oder eher kombiniert werden sollte. Für eine Augmentation empfahl Prof. Hasler vor allem Lithium, Aripiprazol, Quetiapin, Brexpiprazol, Bupropion, Olanzapin sowie bei Frauen ggf. auch Schilddrüsenhormone.
* Satellitensymposium OM Pharma