Wann Sie mit SCIT und SLIT auf der sicheren Seite sind
Viele Kollegen scheuen sich, Allergikern mit Komorbiditäten eine spezifische Immuntherapie anzubieten. Sie fürchten Komplikationen oder eine Verschlechterung der Grunderkrankung. Doch diese Sorge ist in vielen Fällen unbegründet.
Eine Allergie schränkt die Lebensqualität Betroffener mitunter massiv ein. Dies gilt auch für diejenigen mit Komorbiditäten und entsprechenden medikamentösen Therapien. Für den behandelnden Arzt stellt sich daher die Frage, ob er seinen Patienten mit Krebserkrankung, schwerem Asthma, HIV-Infektion, Rheuma oder einer Betablockertherapie ohne Weiteres mit einer Allergenimmuntherapie (AIT) behandeln darf.
Um zu einer Antwort zu kommen, lohnt der Blick in ein Positionspapier der EAACI* zum Thema Kontraindikationen der AIT1, erklärte der Kinderpneumologe Dr. Michael Gerstlauer von der Kinderklinik des Universitätsklinikums Augsburg. Darin raten Experten, die folgenden drei Aspekte vor Beginn der spezifischen Behandlung zu klären:
- Hat die AIT potenziell negative Auswirkungen auf die Grunderkrankung?
- Erhöhen die Grunderkrankung oder deren Behandlung die Gefahr, dass die AIT häufigere oder schwerere Nebenwirkungen hervorruft?
- Ist damit zu rechnen, dass die AIT wegen der Grunderkrankung weniger effektiv ist?
Zu welchen Entscheidungen er im Einzelfall kommt, erläuterte der Kollege anhand von drei Kasuistiken.
Fall 1
Der 12-jährige Florim leidet unter einer allergischen Rhinokonjunktivitis, einem oralen Allergiesyndrom und saisonal unter Asthma. Bekannt ist bei ihm eine Baumpollenallergie, gegen die man eine Allergenimmuntherapie durchführen könnte. Allerdings hat der Junge eine akute lymphoblastische Leukämie durchgemacht. Die orale Erhaltungstherapie endete 2016. Darf er eine AIT erhalten?
Florim ist in stabiler Remission und nicht mehr immunsupprimiert. Da er durch seine allergischen Beschwerden im Alltag schwer beeinträchtigt ist, besteht laut Dr. Gerstlauer eine klare Indikation für die AIT. Allerdings muss man bei dem Patienten aufgrund seiner medizinischen Vorerfahrungen Überzeugungsarbeit leisten, damit er die über drei Jahre laufende Behandlung tatsächlich durchführt. Da er Spritzen ablehnt, einigt man sich auf eine sublinguale Therapie. «Aber wir müssen da intensiv dranbleiben.»
Fall 2
Der 13 Jahre alte Florian hat eine schwere allergische Rhinokonjunktivitis. Trotz der Therapie mit Fluticasonfuroat/Vilanterol und Montelukast ist sein allergisches Asthma unkontrolliert. Im Asthmakontrolltest (ACT) erreicht er 15 von 25 Punkten, das heisst, er hat täglich Beschwerden. Er reagiert auf Baum- und Gräserpollen sowie sein Kaninchen, das aber mittlerweile aus der Familie verbannt wurde.
Laut Asthmaleitlinie gilt die spezifische Immuntherapie bei gegebener Indikation als Basis der Behandlung über alle Asthmaschweregrade hinweg. Die unkontrollierte Erkrankung ist allerdings eine Kontraindikation. In Florians Fall bedeutet dies, dass zunächst die Asthmatherapie eskaliert und er auf ein Biologikum (Omalizumab) zusätzlich zu Fluticasonfuroat/Vilanterol eingestellt wird. Mit Erfolg, denn der ACT steigt auf 24/25, was einem kontrollierten Asthma entspricht. Auch die Lungenfunktion normalisiert sich. Die AIT kann unter Fortführung der medikamentösen Therapie starten.
Fall 3
Der 16-jährige Simon hat eine Muskeldystrophie Duchenne und sitzt im Rollstuhl. Seine Lungenfunktion ist deutlich eingeschränkt. Die forcierte Vitalkapazität (FVC) beträgt 45 %. Die FEV1 liegt bei 48 %, der Peak Expiratory Flow bei 54 %. Seine Arme kann der Junge kaum noch bewegen, geschweige denn die Hand zur Nase führen, um sich zu kratzen oder zu schnäuzen – schlecht bei einer ausgeprägten Baum- und Gräserpollenallergie. Auch bei diesem Patienten besteht nach Überzeugung von Dr. Gerstlauer eine klare AIT-Indikation. Seit Herbst 2016 erhält Simon eine sublinguale Immuntherapie, morgens mit «Bäumen», abends mit «Gräsern». Die pollenassoziierten Beschwerden sind mittlerweile deutlich geringer ausgeprägt.
Gemäss des EAACI-Positionspapiers kann man die AIT auch bei vielen anderen Grunderkrankungen gefahrlos durchführen. So gibt es keinen negativen Effekt auf den Verlauf einer HIV-Infektion (CDC-Stadium A/B), sofern die CD4-Zellzahl > 200/µl beträgt. Dies wurde in verschiedenen «verlässlichen» Publikationen belegt.
Mit mehr oder schwereren Nebenwirkungen muss man offenbar nicht rechnen. Dass die AIT weniger effektiv ist, kann allerdings nicht ausgeschlossen werden. Einem HIV-Patienten in gutem Zustand, der durch seine Allergie schwer geplagt oder gefährdet ist, bietet Dr. Gerstlauer daher eine spezifische Immuntherapie an. Im Hinblick auf Autoimmunerkrankungen sei die AIT ebenfalls sicher. Weder löse sie solche Krankheiten aus, noch komme es bei betroffenen Patienten zu häufigeren oder stärker ausgeprägten Nebenwirkungen.
Betablocker zwingen nicht immer zum Verzicht
Eine Medikation mit Betablockern ist nach wie vor eine Kontraindikation für die subkutane, nicht aber für die sublinguale Immuntherapie. Letztere wäre daher eine therapeutische Alternative – sofern es ein Präparat für die jeweilige Allergie gibt. Ist dies nicht der Fall, sollte man prüfen, ob anstelle des Betablockers ein anderes Medikament eingesetzt werden kann. Falls nein, braucht man eine sorgfältige Risikostratifizierung, betonte Dr. Gerstlauer. Besteht z.B. eine Bienen- und/oder Wespengiftallergie, wiegt das Risiko, schwer zu erkranken oder zu sterben, deutlich höher als die Gefahr durch eine AIT unter Betablockade.
* European Academy of Allergy and Clinical Immunology
15. Deutscher Allergiekongress
- Pitsios C et al. Allergy 2015; 70: 897–909; doi: 10.1111/all.12638.