B12 im Labor wertlos
Viele Kollegen verlassen sich nach wie vor auf die falschen Parameter, um bei ihren Patienten einen Cobalaminmangel aufzudecken. Auf B12-Spiegel und Blutbild ist kein Verlass! Vitamin-B-Mangelsyndrome sind in der Bevölkerung häufig und häufig werden sie gar nicht erkannt, erklärte Professor Dr. Alexander Strorch von der Klinik und Poliklinik für Neurologie der TU Dresden.
Als Beispiel nannte er den Vitamin-B12-Mangel. Dessen Prävalenz schwankt in der Altersgruppe über 65 Jahre zwischen 3 und 40,5 %, was seine Ursache in den jeweils angewandten diagnostischen Kriterien hat. Der Verdacht auf ein Cobalamindefizit ergibt sich aufgrund des Alters des Patienten (Achlorhydrie des älteren Menschen) oder auch durch Anamnese bzw. Vorerkrankungen.
B12-Mangel: viele Entstehungsfaktoren
So sind u.a. atrophische Autoimmungastritis, Magen- und Dünndarm-Operationen, Behandlung mit Säureblockern, Metformin oder Levodopa, vermehrter Verbrauch des Vitamins (konsumierende Erkrankung, Fischbandwurm, bakterielle Überwucherung) und die verminderte Zufuhr (Veganer, Vegetarier) oft mit einem B12-Mangel assoziiert.
Klinisch können gastrointestinale oder neurologisch-psychiatrische Symptome zwar den Weg weisen, sie sind aber allesamt nicht spezifisch für das Vitamindefizit. Wer den Verdacht mit einem Blutbild bzw. dem Nachweis einer hyperchromen megaloblastären Anämie sichern will, muss in etwa 40 % der Fälle mit einem falsch negativen Ergebnis rechnen.
B12-Spiegel ungenau: Isomere werden nicht beachtet
Auch auf den Vitamin-B12-Serumspiegel darf man sich nicht verlassen: Er fällt in etwa jedem vierten Fall falsch negativ aus. Die Ursache: Das Gesamt- Cobalamin kann völlig normal sein, das für den Zellstoffwechsel zur Verfügung stehende "aktive" Holo-trans- Cobalamin aber erniedrigt, warnte Prof. Storch.
Besteht also der Verdacht auf einen Vitamin-B12-Mangel, muss man das Holotranscobalamin (HoloTC) bestimmen. Aus dem gemessenen Wert ergibt sich dann die weitere Strategie: Liegt das HoloTC > 50 pmol/l, ist ein B12-Defizit unwahrscheinlich, vorausgesetzt, der Patient hat eine normale Nierenfunktion. Weist er einen erhöhten Kreatininwert auf, misst man die Methylmalonsäure (MMA). Sie fällt bei Cobalaminmangel vermehrt an, erhöhte Werte gelten als spezifisch für das B12-Defizit. Liegt der Blutspiegel > 32 ng/ml, wird mit Vitamin B12 behandelt und dann ∆ MMA bestimmt.
Methylmalonsäure als zweiter, sicherer Parameter
Ein HoloTC < 50 pmol/l erfordert weitere Labordiagnostik, nämlich die Messung von MMA, woraus sich folgende Konstellationen ergeben:
- HoloTC 26–50 pmol/l, MMA < 45 µg/l: Ein B12-Mangel ist unwahrscheinlich.
- HoloTC ≤ 50 pmol/l, MMA > 45 µg/l: Der Patient hat wahrscheinlich einen B12-Mangel, vorausgesetzt, er weist eine normale Nierenfunktion auf. Ist das Kreatinin erhöht, wird mit B12 behandelt und dann ∆ MMA gemessen. Ist der Wert nach der Behandlung abgefallen, gilt die B12-Hypovitaminose als gesichert.
- HoloTC < 25 pmol/l MMA < 45 µg/l: Es liegt eine negative B12-Bilanz vor, d.h., die Speicher sind leer. Die Substitutionstherapie kann gleichwertig oral oder parenteral (intramuskulär, subkutan) erfolgen.
Bei der Tablettengabe ist zu bedenken, dass von den eingenommenen 1000–2000 µg/d tatsächlich nur etwa 10–20 µg resorbiert werden. Die parenterale Dosierung beträgt zunächst 1000 µg täglich für fünf Tage. Die gleiche Dosis wird dann wöchentlich für acht Wochen verabreicht und im Anschluss einmal im Monat.
Quelle:
Neurowoche 2014