Grünes Licht für die renale Denervierung

Antihypertensiver Effekt rund um die Uhr

Richtungsweisend waren vor allem die Ergebnisse aus vier multi­zentrischen Studien bei unkontrollierter Hypertonie, in denen im Doppelblind-Design renale Denervierungs-Systeme der zweiten Generation zum Einsatz kamen. In diesen Studien reduzierte die renale Denervierung den Blutdruck von Patienten mit oder ohne begleitende antihypertensive Therapie.

Der blutdrucksenkende Effekt war dabei rund um die Uhr nachweisbar – unabhängig von Pharmakokinetik, Adhärenz und Dosierungsschemata. Die Intervention mithilfe eines Mono­elektroden-Radiofrequenz-Kathetersystems er­wies sich ausserdem als genauso effektiv wie die ultraschallgestützte renale Denervierung. Die Studienpopulationen deckten ein breites Spektrum von Patienten mit leichter bis mittelschwerer, schwerer und resistenter Hypertonie ab.

Keine spezifischen Sicherheitsbedenken

Abgesehen von den üblichen Risiken eines femoralen Zugangs wurden keine mit der Prozedur assoziierten Sicherheitsprobleme festgestellt. Eine Nierenarterienstenose als mögliche sekundäre Folge einer Gefässverletzung trat nach dem Eingriff nicht öfter auf als bei anderen Patienten mit Hypertonie. Auch eine Verschlechterung der Nierenfunktion wurde nicht häufiger beobachtet.

Wie lange der positive Effekt der renalen Denervierung anhält, lässt sich nicht genau abschätzen. Denn hier spielen zusätzliche Faktoren wie Alterung, Lebensstil­interventionen, Veränderung der Medikation und Komorbiditäten eine wesentliche Rolle. Bisherige Daten aus Registern und shamkontrollierten Studien sprechen aber für einen blutdrucksenkenden Effekt von bis zu drei Jahren.

Dreifachkombination in maximal tolerierter Dosis als Voraussetzung

Die renale Denervierung kann bei einer unkontrollierten resistenten Hypertonie inklusive einer eGFR ≥ 40 ml/min/1,73m² eine therapeutische Option sein. Als resistent gilt eine Hypertonie mit Drücken ≥ 140/90 mmHg trotz Lebensstiländerungen und einer anti­hypertensiven Dreifachkombination einschliesslich Diuretika in maximal tolerierter Dosis. Eine sekundäre Hypertonie muss ausgeschlossen sein – genauso wie eine Pseudoresistenz etwa durch eine fehlende Therapieadhärenz.

Patienten, die Antihypertensiva nicht vertragen oder die Einnahme aus sonstigen Gründen ablehnen, kann man unter Umständen ebenfalls eine renale Denervierung anbieten. Insbesondere bei Letzteren sind die akribische Aufklärung über den Eingriff und eine gemeinsame Entscheidungsfindung von besonderer Bedeutung.

Bei allen Patienten sind die Abschätzung des individuellen kardiovaskulären Risikos und die Evaluation hypertoniebedingter Organschäden notwendig. Vor allem dienjenigen mit hohem kardiovaskulärem Risiko können von einer renalen Denervierung profitieren. Insbesondere dann, wenn Komorbiditäten mit Überaktivierung des sympathischen Nervensystems vorliegen.

Indikationsstellung durch multidisziplinäres Team

Den Autoren zufolge sollten Indikationsstellung und Durchführung der Denervierung durch ein multidisziplinäres Team erfolgen, das sowohl Experten für Hypertonie als auch für perkutane kardiovaskuläre Interventionen einschliesst. Der Eingriff sollte nur an spezialisierten Zentren mit ambulanter und stationärer Versorgung, Katheterlabor, intensivmedizinischen Möglichkeiten und entsprechender Erfahrung bei renal-arteriellen Interventionen durchgeführt werden.

Die aktuell vorliegenden Daten lassen allerdings noch einige Fragen offen, die es in zukünftigen Studien zu untersuchen gilt. So ist unklar, ob es neben dem erhöhten Blutdruck weitere hämodynamische Parameter oder Biomarker gibt, die einen Behandlungserfolg der renalen Denervierung voraussagen können. Auch existiert bisher keine Möglichkeit, den Therapieerfolg bereits während der Intervention zu beurteilen.

Die Auswirkung der sympathischen Denervierung auf Organsysteme jenseits der Nieren ist ebenfalls noch nicht vollständig geklärt. Auch fehlen Studien zur Kos­teneffektivität.

Während der Denervierung werden pro Nierenarterie ind er Regel vier bis sechs Stellen verödet.