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Was tun bei ausbleibendem Therapieerfolg von diabetischen Ulzera und Ulcus cruris?

Wenn Wunden nicht heilen wollen

Diabetische Fussulzera, Ulcus cruris venosum bzw. arteriosum sowie Dekubitalgeschwüre machen 80 % bis 90 % aller chronischen Wunden aus. Die Kunst ist es, die Läsionen zu identifizieren, hinter denen sich auch andere Erkrankungen verbergen.

Entzündete Wunde

Auch CED oder Neoplasien können ursächlich für ein Pyoderma gangraenosum sein.

In der Regel reicht für die Diagnose diabetischer Fussulzera und Ulcus cruris venosum die typische Klinik. «So sehr wir sie lieben, sind Biopsien hier komplett entbehrlich», erklärte Professor Dr. Joachim Dissemondvon der Klinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie am Universitätsklinikum Essen. Bei einigen Hautveränderungen müsse man aber doch hellhörig werden und möglichst eine Biopsie veranlassen. Er nannte einige Beispiele für solche Erkrankungen.

Kutane Leukozytoklastische Angiitis: Typisch für diese auf die Haut beschränkte Vaskulitis sind palpable Purpura, livide Erytheme sowie multiple Ulzera und Nekrosen. Am häufigsten sind idiopathische Formen – aber auch Medikamente, Infektionen oder Tumorleiden können Auslöser sein. Wichtigste diagnostische Massnahme ist die Biopsie. Therapeutisch werden Immunsuppressiva wie Kortison eingesetzt.

Pyoderma gangraenosum: Die Erkrankung beginnt mit sterilen Pusteln, dann kommt es zu schmerzhaften tiefen Ulzerationen mit unterminierten Rändern und lividen Erythemen. 70 % finden sich an der Streckseite der Unterschenkel – sie können aber im Prinzip überall vorkommen. Typischerweise ist die Erkrankung assoziiert mit Komorbiditäten wie chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen (CED), Neoplasien oder auch Diabetes. Während es sich früher um eine reine Ausschlussdiagnose handelte, lässt sich heute bei Anwendung des sogenannten Paracelsus-Scores klinisch eine klare Diagnose stellen, sagte der Dermatologe. Therapie der Wahl ist auch hier eine Immunsuppression, z.B. mit Glukokortikoiden, Ciclosporin oder TNF-α-Inhibitoren.

Necrobiosis lipoidica: Hier zeigt sich ein typisches Bild mit gelb-orangefarbenen Verfärbungen, Teleangiektasien, Atrophien und extrem therapierefraktären Ulzera. Fast immer sind die Streckseiten der Unterschenkel betroffen, eventuell auch der Fussrücken. 50–60 % der Betroffenen haben einen Diabetes oder entwickeln bald einen. Die Biopsie zeigt ein sehr charakteristisches Bild. Für die Therapie gibt es sehr wenig Evidenz und kein Medikament ist für dieses Krankheitsbild zugelassen. Die besten Erfolgsaussichten haben Immunmodulatoren wie Fumarsäure.

Livedovaskulopathie: Typisch sind weisse atrophische Bereiche (Atrophie blanche) und Livedo racemosa. Diese auf Thrombosen beruhenden Hautinfarkte der dermalen Gefässe werden nicht mit Immunsuppressiva, sondern mit Antikoagulanzien wie Heparin oder Nicht-Vitamin-K-antagonistischen oralen Antikoagulanzien behandelt.

Ekthyma: Das Ekthyma ist quasi die ulzerierende Form der Impetigo, bei der sich follikulär gebundene Pusteln («Pickel») zu scharf begrenzten multiplen Ulzera auswachsen. Kofaktoren können mangelnde Hygiene (häufig z.B. bei Wohnungslosen) oder auch Immunsuppression und Diabetes sein. Behandelt wird antimikrobiell – z.B. mit Polyhexanmethylenbiguanid (PHMB).

Immer muss bei einem Ulkus differenzialdiagnostisch an Basalkarzinome, Plattenepithelkarzinome oder maligne Melanome gedacht werden, die sich auch an Unterschenkeln und Füssen manifestieren können, erinnerte der Dermatologe. Eine einzige Gewebeprobe reiche dann oft nicht aus: «Wenn Ihr Bauchgefühl sagt, dass da etwas nicht stimmt, sollten Sie lieber weitere Biopsien entnehmen», riet Prof. Dissemond. Sobald man mit der üblichen Therapie von Ulcus cruris und diabetischen Ulzera scheitert, sollte nach anderen möglichen Ursachen gesucht werden.

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