Blutungsneigung – Alterserscheinung oder Krankheit?
Aus einer kleinen Schnittwunde tropft minutenlang Blut, dauernd treten neue Hämatome auf, die Nase blutet ohne Anlass immer wieder heftig. So oder ähnlich berichten Patienten mit erworbener Blutungsneigung. Angeborene Blutungsstörungen machen sich in der Regel schon bei Kindern bemerkbar, aber eine erworbene Blutungsneigung kann in jedem Alter auftreten.
Neu aufgetretene Blutungsneigung dringend abklären
Bei jeder neu aufgetretenen Blutungsneigung sollte nach einer relevanten Gerinnungsstörung gesucht werden, schreibt Dr. Robert Klamroth vom Hämophiliezentrum am Vivantes-Klinikum Friedrichshain, Berlin. Dabei geben Anamnese und klinisches Erscheinungsbild häufig erste Hinweise auf die zugrunde liegende Ursache.
Prinzipiell unterscheidet man zwischen:
- Blutungsneigung vaskulärer Genese (vermehrte Gefässfragilität, Vaskulitis),
- primärer Hämostasestörung (Funktion und Interaktion der Thrombozyten) und
- plasmatischer Gerinnungsstörung.
Petechien, die konfluieren können, sowie Schleimhautblutungen deuten oft auf eine Thrombopenie oder eine Störung der Thrombozytenfunktion hin. Hämatome bleiben dann eher klein und flach und im Rahmen einer Verletzung oder Operation tritt sofort eine verstärkte Blutung auf. Ausgedehnte, erhabene Hämatome und Blutungen in die Muskulatur sind dagegen eher Zeichen einer plasmatischen Gerinnungsstörung. Bei Verletzungen und Operationen steht die Blutung zunächst, dann folgt eine Nachblutung.
Quick und PTT zur Übersicht, dann weitere Diagnostik
Erste Massnahmen im Labor sind die Bestimmung von Thrombozytenzahl, Quick-Wert und partieller Thromboplastinzeit (PTT). Mit diesen Tests ist allerdings keine Aussage über die Funktion der Thrombozyten und die Interaktion mit dem von-Willebrand-Faktor möglich. Diese Parameter lassen sich mit der klassischen Blutungszeit oder automatisiert im Labor mithilfe des Platelet Function Analysers 100 (PFA-100) untersuchen.
Quick und PTT erlauben als Globaltests eine grobe Beurteilung der plasmatischen Gerinnungsfunktion. Auffällige Werte können durch einen Mangel an einzelnen Gerinnungsfaktoren bedingt sein, aber auch durch andere Störeinflüsse. Besteht klinisch eine Blutungsneigung bei normalen Quick- und PTT-Werten, ist eine Störung der primären Hämostase wahrscheinlich.
Um die auslösende Ursache zu erfassen, folgt nach den Globaltests die hämostaseologische Spezialanalytik, welche die Bestimmung einzelner Gerinnungsfaktoren und der D-Dimere, eine Thrombozytenaggregometrie sowie weitere Tests umfasst. Häufigste Ursache einer erworbenen Blutgerinnungsstörung ist die Behandlung mit gerinnungshemmenden Medikamenten, betont Dr. Klamroth.
Im Alter häufig: an Steroide denken!
Wenn ältere Menschen vermehrt oberflächliche Hämatome insbesondere an Händen und Armen entwickeln, liegt das in der Regel an einer altersbedingt erhöhten Gefässfragilität, die durch längerfristige Steroideinnahme verstärkt wird. Thrombozytopenien resultieren oft aus einem erhöhten Plättchenumsatz bei autoimmuner oder medikamenteninduzierter Immunthrombozytopenie, auch Leberzirrhotiker leiden im Rahmen einer komplexen Hämostasestörung vermehrt darunter.
Ein erworbenes von-Willebrand-Syndrom findet sich bei lympho-/myeloproliferativen und kardiovaskulären, seltener auch bei malignen oder immunologischen Erkrankungen. Bei einer schweren, neu aufgetretenen Blutungsneigung bei verlängerter PTT sollte man immer an eine erworbene Hämophilie denken – eine potenziell lebensgefährliche Gerinnungsstörung. Meist liegen bei diesen Patienten Autoantikörper gegen Faktor VIII vor.
Quelle: Robert Klamroth; Internist 2014; 55: 514-520