Die «richtige» Entscheidung treffen
Das Treffen von Entscheidungen − und zwar im besten Falle der «richtigen» Entscheidungen − nimmt im medizinischen Alltag einen grossen Raum ein. Doch wodurch werden Entscheidungen beeinflusst und was gilt es dabei zu berücksichtigen? Darüber referierte Professor Dr. Edouard Battegay, Klinik und Poliklinik für Innere Medzin, UniversitätsSpital Zürich, am 121. Kongress der DGIM in seinem Vortrag zu «Differenzialdiagnose und Multimorbidität».
Die «Smarter Medicine» lenkt das Augenmerk darauf, Entscheidungsgrundlagen zu schaffen, um für den Patienten unnötige Massnahmen zu vermeiden und sinnvolle Massnahmen zu ergreifen. In der Praxis müssen viele ärztliche Entscheidungen allerdings trotz Unsicherheit getroffen werden. Auch Ärzte sind natürlich bei der Entscheidungsfindung neurobiologischen und psychologischen Prozessen unterworfen. «Wir sind ja keine Maschinen», relativierte Prof. Battegay.
Entscheiden ist ein komplexer Vorgang
Wo aber kommen im Gehirn überhaupt Entscheidungen zustande? Der präfrontale Kortex ist das Hirnareal, das bei der Entscheidungsfindung besonders aktiviert ist. Patienten mit einem Tumor in dieser Region oder einer Form der frontalen Demenz sind daher in ihrer Entscheidungsfähigkeit stark eingeschränkt und können keine exekutiven Funktionen mehr ausüben. Entscheiden erfordert enorm viel Energie in Form von Glukose. Schon für den Hirngesunden ist das Ausführen zweier Handlungen gleichzeitig sehr schwierig; bei Patienten mit einem Mild Cognitive Impairment ist dies nicht mehr möglich. Der «Arbeitsspeicher» des Gehirns ist verglichen mit der «Festplatte» sehr klein, gab Prof. Battegay zu bedenken, und aus der Festplatte dringen ständig Informationen in den Arbeitsspeicher.
Ärzte haben eine sehr hohe Entscheidungsdichte. Meist müssen sie ihre Entscheidungen trotz Unsicherheiten und unter Zeitdruck in ganz verschiedenen sozialen Settings treffen. Pro Konsultation werden sie einer englischen Studie zufolge in 73 % der Fälle mit mindestens zwei Problemen in verschiedenen Krankheitsgebieten konfrontiert1 − eine für den Generalisten typische Situation.
Anhand der Fuzzy Logic erläuterte Prof. Battegay, wie mittels mathematischer Modelle und über die Zuordnung von Zahlenwerten zu unscharfen Begriffen und vagen sprachlichen Umschreibungen («ganz ok», «einigermassen gut») ein binärer Entscheid (ja oder nein) getroffen werden kann. Beispielsweise ein Röntgenbild anfertigen zu lassen, ein PSA zu bestimmen, ein Antibiotikum zu verordnen, sind binäre Entscheide, die auf sehr vielen ungenauen Angaben und Unsicherheiten basieren. Künstliche Intelligenzen helfen dabei nicht weiter. «Hier Entscheidungen fällen, das kann nur unser Hirn mit seiner riesigen Festplatte», so der Referent. Intuition, Erfahrungswerte und das Setting sind Faktoren, die beim Entscheiden eine Rolle spielen und künstlich nicht nachgeahmt werden können.
Multimorbidität ist die häufigste Krankheitskonstellation. Nach einer Untersuchung des UniversitätsSpitals Zürich ist die überwiegende Mehrheit der dort notfallmässig hospitalisierten Patienten multimorbide. «Der monomorbide Patient ist eine Seltenheit», betonte Prof. Battegay. Das differenzialdiagnostische Management hat also vor dem Hintergrund der Multimorbidität zu geschehen.
An einem Fallbeispiel, das in Details variiert wurde, machte der Referent deutlich, wie Entscheidungen getroffen werden. Dem Auditorium präsentierte er die folgende Kasuistik:
- 75-jährige Patientin mit nicht gut kontrolliertem Blutdruck unter ausdosierter Viererkombination (ACE-Hemmer, Kalziumantagonist, Diuretikum, Betablocker), gut kontrollierter Diabetes. Leichte Mikroalbuminurie; seit Jahren stabil.
- leichte makrozytäre Anämie
- hatte vor einem Monat nach Black-out einen Auffahrunfall und jetzt zervikales Schmerzsyndrom
- gestresst, in Scheidung lebend, leicht depressiv.
Nun wurden nach und nach die Komorbiditäten (Punkte 2–4) ausgeblendet und das Auditorium jeweils gefragt, ob die Hypertonietherapie eskaliert werden sollte oder nicht. Zum Schluss blieb nur der erste Punkt stehen und das Alter der Patientin wurde auf 45 Jahre geändert. Es zeigte sich, dass sich die Entscheidungsmehrheit im Auditorium in Bezug auf eine Therapieeskalation nach den Komorbiditäten und dem Alter richtete: Bei der komplexen initialen Problematik würde die grosse Mehrheit nicht eskalieren. Handelte es sich hingegen um eine jüngere Patientin, von der nur bekannt war, dass sie einen nicht gut kontrollierten Blutdruck habe, würde die Mehrheit die Medikation ändern.
Seine riesige «Festplatte» hilft dem Arzt hier weiter, trotz Unsicherheit schnell eine Entscheidung zu treffen, die nicht mehr nur rein kognitiv gefällt werden kann, sondern zu der es Intuition braucht.
Was behandeln, wie behandeln?
Bei der Multimorbidität steht eine Krankheit im therapeutischen Konflikt zur anderen. Die Bildgebung ist häufig ein Generator für zusätzliche Interventionen, z. B. wenn bei der Suche nach einem Nierenstein noch ein Hepatom entdeckt wird. Prof. Battegay warf eine Reihe von Fragen auf: «Was tun bei einer therapeutischen Interaktion, die sogar lebensgefährlich werden kann? Sind wir als Generalisten mit unseren Hirnstrukturen hier entscheidungsfähig und können wir die Interaktionen noch richtig prüfen? Hat es der Spezialist nicht besser, der sich auf nur ein Problem konzentrieren kann?»
Entscheidungen werden aus einer Kombination aus intuitivem, schnellem Denken und rationalem, langsamem Denken getroffen. Viele Faktoren wie unbewusste Denkmuster und Erfahrungswerte tragen dazu bei. Gerade bei der Vielzahl der multimorbiden Patienten ist auch das kreative Denken gefragt, um mögliche Interaktionen zu erkennen und richtige Entscheidungen zu treffen, die Leben retten.
Dr. phil. Regine Schricker
1. Salisbury C et al. Br J Gen Pratice 2013; 63: e751–e759.
121. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin e. V. (DGIM)