Wer braucht eine duale Antibiotikatherapie?
Welche Antibiotika stehen zur Verfügung, und wann ist eine kombinierte Behandlung der Monotherapie vorzuziehen? Mit diesen Fragen setzte sich Dr. Wim Boersma, Alkmaar (NL), am Joint CHEST-SGP Congress auseinander.
Eine effiziente Therapie für Patienten mit schwerer ambulant erworbener Pneumonie (sCAP) sollte alle infrage kommenden Pathogene abdecken, möglichst nebenwirkungsarm und kostengünstig sein, keine Resistenzen induzieren und ein günstiges Outcome gewährleisten. Das hört sich an wie die Quadratur des Kreises und ist unverändert eine therapeutische Herausforderung.
Beurteilung des Schweregrads unerlässlich
Für die rasche Ermittlung des Schweregrads einer CAP bieten sich der PSI (Pneumonia Severity Index) und der CURB-65 an. Letzterer legt der Beurteilung die Pneumonie-bedingte Desorientiertheit, erhöhte Harnstoffwerte im Serum (> 7 mmol/l), erhöhte Atemfrequenz (> 30/Min), tiefe Blutdruckwerte (< 90/60 mmHg) und ein Alter > 65 Jahre zugrunde und bewertet sie mit jeweils 1 Punkt. Dr. Boersma wies darauf hin, dass die Mortalität mit dem Schweregrad der CAP deutlich ansteigt. So lag in einem grossen Kollektiv von CAP-Patienten die Mortalität bei einem CURB-65-Score von 2 bei 9 % und erhöhte sich bei einem Score zwischen 3 und 5 auf 22 %. Hospitalisierte CAP-Patienten, die auf der Intensivstation behandelt werden mussten, wiesen eine viermal höhere Mortalität auf als jene auf der Normalstation (28 % vs. 7 %).
Erregerspektrum und Resistenzsituation
Dr. Boersma betonte, dass sich das Erregerspektrum der CAP je nach Region stark unterscheidet. In Deutschland werden beispielsweise 40–50 % und in Asien 55 % aller CAP durch Pneumokokken (S. pneumoniae) hervorgerufen. In den USA und Spanien ist dieser Keim für 5 % resp. 17 % der CAP verantwortlich. Ähnliche Unterschiede findet man auch bei H. influenzae (40 % in UK und 1 % in den USA). Müssen CAP-Patienten auf einer Intensivstation behandelt werden, muss mit einem veränderten Keimspektrum und einem hohen Anteil gramnegativer Keime (fast 25 %) gerechnet werden.
Für die hohe Rate von Penicillin- und Makrolid-resistenten Pneumokokken und von MRSA-Isolaten in einigen europäischen Ländern wird der breite, oft unreflektierte und nicht indizierte Einsatz von Antibiotika verantwortlich gemacht. Auch hinsichtlich der Antibiotika-Verordnung bestehen enorme Unterschiede: In den Niederlanden oder Schweden ist der Antibiotika-Verbrauch weniger als halb so hoch wie in Frankreich oder Griechenland.
Die Resultate einer kleinen prospektiven Studie zeigten keinen Unterschied in der Überlebenswahrscheinlichkeit zwischen Patienten mit Mono- und kombinierter Antibiotikatherapie, wenn es sich um eine nicht als schwer klassifizierte CAP (S. pneumoniae) handelte. Bei schwerer Pneumokokken-CAP hingegen profitierten Patienten in kritischem Zustand von einer Kombinationstherapie.
In einer grossen Studie mit 283 CAP-Patienten wurden drei antibiotische Strategien verglichen: Betalaktam-Monotherapie vs. Betalaktam plus Makrolid oder Fluorochinolon-Monotherapie. Hinsichtlich der 90-Tage-Mortalität erwies sich die Betalaktam-Strategie weder gegenüber der Kombitherapie mit einem Makrolid noch gegenüber dem Fluorochinolon als unterlegen. Darüber hinaus traten unter der Betalaktam-Strategie weder mehr Komplikationen auf, noch war der Spitalaufenthalt verlängert.
Daher sollte man bei CAP-Patienten sehr genau abwägen, ob initial kombiniert antibiotisch behandelt werden muss, so Dr. Boersma. Die Evidenz spricht lediglich bei Patienten mit sehr schwerer CAP, die einer intensivmedizinischen Betreuung bedürfen, für eine frühe kombinierte Strategie.