Ambulant erworbene Pneumonien vor allem für ältere Patienten gefährlich
Die ambulant erworbene Pneumonie ist in Europa die Infektionskrankheit mit der höchsten Mortalität. Allerdings treten 90 % der Todesfälle bei Patienten über 65 Jahre auf.1 Über die moderne Diagnostik und Therapie der ausserhalb des Spitals erworbenen Pneumonien berichtete Dr. Thomas Rothe, Chefarzt Intermedizinische Rehabilitation, Zürcher Reha-Zentrum Davos, anlässlich des Update Refresher Allgemeine Innere Medizin, Forum für medizinische Fortbildung.
Für das erfolgreiche Management von Patienten mit ambulant erworbenen Pneumonien (community acquired pneumonias, CAP) müssen rasch die richtigen Weichen gestellt werden. So muss die CAP von der nosokomialen Form abgegrenzt werden, die mit einem kurz zurückliegenden Spitalaufenthalt im Zusammenhang steht, so Dr. Rothe. Ausserdem ist die typische (alveoläre) Lobär-Pneumonie von der atypischen Bronchopneumonie zu unterscheiden, um rasch eine adäquate antimikrobielle Therapie einleiten zu können.
Im ambulanten Setting auf Erregersuche verzichten
Charakteristisch für eine CAP sind akuter Husten, purulenter Auswurf und eines der folgenden Symptome: Pleuraschmerz, Dyspnoe, Tachypnoe, Fieber > 4 Tage begleitet von einem akuten Infiltrat im Thorax-Röntgen und/oder Pneumonie-typischem Auskultationsbefund. Vor dem Ausbruch der Symptome war der Patient weder hospitalisiert noch in einer Langzeitpflegeeinrichtung für > 14 Tage.
Die ambulante Diagnostik der CAP umfasst die Messung von Temperatur, Atemfrequenz, Blutdruck und CRP, ein Differenzialblutbild, eine Spot-Pulsoxymetrie sowie ein Thorax-Röntgen. Als verzichtbar im ambulanten Setting bezeichnete Dr. Rothe die Erregersuche und die Sputum-Bakteriologie.
eiterführende diagnostische Abklärungen sind bei Verdacht auf eine atypische CAP oder Hinweise auf komplizierende Faktoren angezeigt. Über charakteristische Unterschiede zwischen typischer (alveolärer) Lobär-Pneumonie und atypischer Bronchopneumonie gibt die Tabelle Auskunft.
Antibiotische Therapie richtet sich auch nach dem Alter
Rund 90 % der CAP sind bakteriell bedingt, wobei Pneumokokken die dominierenden Erreger repräsentieren, erklärte Dr. Rothe. Allerdings muss bei über 60 Jahre alten Patienten auch mit gramnegativen Erregern und atypischen Keimen sowie mit Legionella ssp., Moraxella catarrhalis oder einem gemischten anaeroben/aeroben Keimspektrum gerechnet werden.
Für die Risikostratifizierung bei Patienten mit CAP haben sich der CURB-Index (im Spital) und der CRB-65 (im niedergelassenen Bereich) bewährt.
Die Art und Dauer der antibiotischen Therapie hängt vom Alter des Patienten, vom Schweregrad der CAP und der individuellen Risikokonstellation ab. Leichte Pneumonien beim jungen, sonst gesunden Patienten werden behandelt mit
- Aminopenicillin (Makrolid nur, falls Makrolid-Resistenz der Pneumokokken < 25 %) oder
- alternativ Doxycyclin.
Patienten mit mittelschwerer Pneumonie bzw. ältere Patienten, solche mit Vortherapie, Komorbiditäten wie COPD etc. erhalten
- Aminopenicillin plus Clavulansäure (eventuell plus Makrolid) oder
- Moxifloxacin/Levofloxacin (bei Therapieversagen, Penicillin-Allergie, Verdacht auf Legionellen, Mykoplasmen, Chlamydien).
Als Therapiedauer empfahl Dr. Rothe 7–10 Tage, ausser bei Legionellen (14 Tage). Ein Trend zur verkürzten Therapiedauer besteht: Man sollte die Antibiotika allerdings drei bis fünf Tage über die Entfieberung hinaus geben. Eine Therapieüberwachung mit Pro-Calcitonin wird empfohlen.
Von Braun, A et al. Schweiz Med Forum 2014; 14(31–32): 560–565.