Medical Tribune
3. Okt. 2012Kognitive Störungen bei Parkinson-Patienten

Was bei der Parkinson-Demenz anders ist

Menschen mit Parkinson-Krankheit haben im Vergleich zu gesunden Gleichaltrigen ein drei- bis sechsfach erhöhtes Demenzrisiko, schreiben Professor Dr. Per Svenningsson vom Karolinska University Hospital, Stockholm, und Kollegen im "Lancet".

In Studien wurde über eine sehr hohe kumulative Prävalenz der Demenz bei Parkinson-Patienten berichtet (bis zu 80 %). Allerdings dauert es unterschiedlich lang, bis sie sich entwickelt: Bei einigen Patienten setzt der demenzielle Abbau schon wenige Jahre nach der Parkinson-Diagnose ein, bei anderen können mehr als 20 Jahre bis zu ersten Krankheitszeichen vergehen.

Bei älteren Patienten und bei Auftreten der Parkinson-Erkrankung im höheren Lebensalter treten die kognitiven Störungen rascher auf, ebenso bei Patienten mit ausgeprägter posturaler Instabilität, Gangstörungen, visuellen Halluzinationen oder olfaktorischen Störungen.

Parkinson: Kognitiver Abbau oder Medikamenten-Effekt?

Epidemiologischen Querschnittsuntersuchungen zufolge weisen etwa 30 % der Parkinson-Patienten eine Demenz auf. Weitere 20 bis 25 % haben eine leichte kognitive Störung (mild cognitive impairment, MCI), die sich im Krankheitsverlauf zu einer Demenz entwickeln kann.

Anders als bei der Alzheimer-Demenz fallen bei Parkinson-Patienten insbesondere Störungen der Aufmerksamkeit und der frontalen exekutiven Funktionen auf, obwohl auch visuell-räumliche sowie Gedächtnisstörungen vorliegen können. Die Pathomechanismen der mit Parkinson assoziierten Demenz sind nur teilweise geklärt. Von Bedeutung scheinen ein Dopaminmangel in frontostriatalen Gebieten, kortikale Lewy-Körperchen sowie ein ausgeprägter Acetylcholinmangel zu sein.

Wenn bei Parkinson-Patienten eine kognitive Störung beobachtet wird, sollte immer nach einer sekundären Ursache gesucht werden, z.B. nach einer körperlichen oder psychiatrischen Erkrankung oder nach einer toxischen Medikamentenwirkung, raten die Autoren.

Eine Demenz kann diagnostiziert werden, wenn mindestens zwei der vier kognitiven Hauptdomänen – Aufmerksamkeit, exekutive Funktionen, visuell-räumliche Funktionen, freier Abruf von Gedächtnisinhalten – beeinträch­tigt sind. Die Störung sollte so ausgeprägt sein, dass alltägliche soziale, berufliche und persönliche Aktivitäten unabhängig von motorischen oder autonomen Symptomen eingeschränkt sind.

Kognitive Störung beginnt schleichend

Verhaltenssymptome wie Apathie, ängstliche oder depressive Stimmung, Halluzinationen oder exzessive Tagesmüdigkeit stützen die Diagnose. Die kognitive Störung beginnt schleichend und zeigt eine langsame Progredienz; sie entwickelt sich im Kontext einer bekannten Parkinson-Erkrankung und die Diagnose beruht auf der Anamnese sowie auf klinischen und neuropsychologischen Untersuchungen.

Kognitive Veränderungen bei Parkinson-Erkrankung hängen mit den krankheitstypischen Störungen der dopaminergen, cholinergen und möglicherweise auch noradrenergen und glutamatergen Aktivität zusammen. Deshalb können transmitterbasierte Therapien die Kognition bei Parkinson-Patienten bessern.

Eine aktuelle Cochrane-Analyse kommt zu dem Schluss, dass Cholinesteraseinhibitoren bei Parkinson-Patienten mit Demenz zu Besserungen von kognitiver Funktion, Verhaltensstörungen und Aktivitäten des täglichen Lebens führen. So ergab eine randomisierte, placebokontrollierte Studie, dass Rivastigmin im Vergleich zu Placebo die globale Kognition und den klinischen Eindruck sowie Aufmerksamkeit, exekutive Funktionen, neuropsychiatrische Symptome und Aktivitäten des täglichen Lebens signifikant bessert. Die Ergebnisse einer offenen Erweiterungsphase wiesen darauf hin, dass der Benefit über 48 Wochen anhalten kann.

Vier placebokontrollierte Studien zum Effekt des partiellen NMDA-Rezeptor-Antagonisten Memantin brachten inkonsistente Ergebnisse, aber in allen Studien zeigte sich ein signifikanter Nutzen und Memantin wurde gut vertragen.

Welche Medikamente sind wirksam bei Demenz?

Im Jahr 2011 veröffentlichte eine Arbeitsgruppe der Movement Disorders Society einen überarbeiteten Bericht über die Therapie nicht motorischer Parkinson-Symptome. Darin heisst es, dass Rivastigmin in der Behandlung der Demenz effektiv und klinisch nützlich ist. Die Evidenz für Donepezil, Galantamin und Memantin wurde dagegen als insuffizient eingestuft.

Placebokontrollierte Studien stützten den Einsatz von Clozapin bei Psychose und von Nortriptylin und Pramipexol bei Depression. Jedoch wurden in den Studien mit Nortriptylin und Pramipexol Patienten mit Demenz ausgeschlossen, sodass unklar ist, ob demente Parkinson-Patienten von diesen Substanzen profitieren.

Kognitive Interventionsprogramme sind bei Alzheimer-Demenz und MCI sinnvoll. Möglicherweise haben sie für Parkinson-Patienten besondere Relevanz, da nach kognitivem Training eine vermehrte Dopaminfreisetzung beobachtet wurde.

Per Svenningsson et al., Lancet 2012; 11: 697-707