LDL-C und darüber hinaus: Was sich im Lipidmanagement ändert

Für LDL-C gilt weiterhin: je niedriger, desto besser – und auch sehr niedrige Werte erwiesen sich bislang als sicher. Die ACC/AHA-Leitlinie 2026 rückt deshalb wieder konkrete, risikoadaptierte Zielwerte in den Fokus: < 100 mg/dl (entspricht ca. < 2,59 mmol/l) bei grenzwertigem oder intermediärem und < 70 mg/dl (entspricht ca. < 1,81 mmol/l) bei hohem Risiko; wobei man zugleich eine Senkung um 30–49 % bei grenzwertigem bzw. mindestens 50 % bei hohem Risiko anstrebt. In der Sekundärprävention liegt der Zielwert unter < 55 mg/dl (entspricht ca. < 1,42 mmol/l). Ähnlich streng sind die europäischen Vorgaben: Die ESC/EAS empfiehlt bei hohem Risiko ebenfalls < 70 mg/dl und bei sehr hohem Risiko < 55 mg/dl – jeweils bei einer Senkung um mindestens 50 % gegenüber dem Ausgangswert.

Früher kombinieren, Lp(a) mitberücksichtigen

Statine bleiben die Basis – doch die Therapie soll früher intensiviert werden: Reicht die maximal verträgliche Statin-Dosis nicht aus, kommen Ezetimib, PCSK9-Hemmer, Bempedoinsäure oder unter bestimmten Voraussetzungen Inclisiran hinzu. Während die ACC/AHA eher ein schrittweises, individualisiertes Vorgehen verfolgt, setzen ESC/EAS und AACE stärker auf eine frühe, zielwertorientierte Kombinationstherapie, wenn die LDL-C-Ziele mit einer Monotherapie nicht erreicht werden. Für diesen Ansatz spricht z. B. die RACING-Studie. Sie zeigte, dass ein moderat dosiertes Statin plus Ezetimib einer hochintensiven Statin-Monotherapie bei schweren kardiovaskulären Ereignissen nicht unterlegen war. Gleichzeitig erreichten mehr Patienten ihr LDL-C-Ziel und brachen die Therapie seltener wegen Unverträglichkeiten ab.

Lp(a) einmal im Leben bestimmen: Neben LDL-C gewinnt Lipoprotein(a) – abgekürzt Lp(a) – erheblich an Bedeutung. Das weitgehend genetisch determinierte Lipoprotein besitzt proatherogene und prothrombotische Eigenschaften und lässt sich durch Lebensstilmassnahmen kaum beeinflussen. Aktuelle Leitlinien empfehlen daher, Lp(a) bei allen Erwachsenen mindestens einmal im Leben zu bestimmen. Ab Werten ≥ 50 mg/dl bzw. ≥ 125 nmol/l ist das kardiovaskuläre Risiko erhöht. Eine spezifische medikamentöse Lp(a)-Senkung steht derzeit noch nicht regulär zur Verfügung. Bei erhöhten Werten gilt es daher v. a., das übrige kardiovaskuläre Risiko konsequent zu reduzieren und insbesondere LDL-C intensiver zu senken. PCSK9-Hemmer reduzieren Lp(a) moderat.

ApoB und Koronarkalk zur Risikoeinschätzung

ApoB und Koronarkalk verfeinern die Risikoeinschätzung: Auch Apolipoprotein B (ApoB) kann helfen, ein verbleibendes Risiko aufzudecken. Während LDL-C die Cholesterinmenge innerhalb der Lipoproteinpartikel widerspiegelt, bildet ApoB die Zahl zirkulierender atherogener Partikel im Blut ab. Besonders hilfreich ist die Bestimmung bei Hypertriglyzeridämie, metabolischem Syndrom oder einer Diskrepanz zwischen LDL-C und dem vermuteten kardiovaskulären Risiko.

Bei unklarer Therapieentscheidung kann der Coronary Artery Calcium (CAC) Score die Risikoeinschätzung verfeinern, insbesondere bei asymptomatischen Personen mit grenzwertigem Risiko. Ein CAC von 0 kann dafür sprechen, eine Therapie zunächst zurückzustellen, ein Wert ≥ 100 dagegen für einen Therapiebeginn. Bei jungen Personen ist die Aussagekraft begrenzt, da ein CAC von 0 ein erhöhtes Lebenszeitrisiko nicht ausschliesst. Dass ein CAC-Screening die Häufigkeit von Myokardinfarkten oder die Mortalität senkt, ist zudem bislang nicht durch randomisierte Studien belegt.

Lipidtherapie individuell anpassen, Statin-Intoleranz kritisch prüfen

Triglyzeride im Blick behalten: Erhöhte Triglyzeride können auf eine vermehrte Konzentration atherogener Remnant-Lipoproteine und damit auf ein verbleibendes ASCVD-Risiko hinweisen. Wichtig ist es, zunächst sekundäre Ursachen auszuschliessen und Lebensstilfaktoren zu optimieren. Als persistierende Hypertriglyzeridämie gelten Nüchternwerte ≥150 mg/dl (entspricht ca. ≥1,69 mol/l) nach vier bis zwölf Wochen Lebensstilintervention, maximal verträglicher Statin-Therapie und Abklärung sekundärer Ursachen. Eine Triglyzerid-Senkung allein bedeutet allerdings nicht zwangsläufig weniger kardiovaskuläre Ereignisse. Eine wichtige Ausnahme ist Icosapent-Ethyl, für das sich bei ausgewählten Hochrisikopatienten unter Statin-Therapie ein kardiovaskulärer Nutzen nachweisen liess.

Besondere Patientengruppen: Ein modernes Lipidmanagement muss Alter, Begleiterkrankungen und Lebensphase berücksichtigen. Bei Diabetes ist eine konsequente LDL-C-Senkung zentral: Ab 40 Jahren wird mindestens eine Statin-Therapie mittlerer Intensität empfohlen, bei zusätzlichen Risikofaktoren eine hochintensive Therapie. Auch Patienten mit chronischer Nierenerkrankung haben ein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko. Nicht dialysepflichtige Patienten über 50 Jahre sollten Statine erhalten, bei eGFR < 60 ml/min/1,73 m² kombiniert mit Ezetimib. Bei Dialyse sollte eine bestehende Statin-Therapie fortgeführt, aber in der Regel keine neue begonnen werden.

Bei Älteren über 75 Jahren zählt die individuelle Abwägung, bei Jüngeren das Lebenszeitrisiko. Frauen verdienen insbesondere um die Menopause Aufmerksamkeit: Da das LDL-C während der Perimenopause deutlich ansteigen kann, bietet diese Lebensphase einen wichtigen Anlass, das kardiovaskuläre Risiko neu zu bewerten.

Statin-Intoleranz kritisch prüfen: Muskelbeschwerden führen häufig zum Abbruch einer Statin-Therapie, schwere Komplikationen wie Myopathie oder Rhabdomyolyse treten jedoch nur selten auf. Zudem berichten Patienten in randomisierten Studien unter Statinen und Placebo über ähnlich starke Beschwerden – ein Hinweis auf einen relevanten Nocebo-Effekt. Von einer Statin-Intoleranz sollte man erst sprechen, wenn man mindestens zwei Präparate versucht hat, eines davon in der niedrigsten wirksamen Dosis.

Neue RNA-Therapien gegen das kardiovaskuläre Restrisiko

Vor dem endgültigen Verzicht auf Statine ist es wichtig, sekundäre Ursachen wie Hypothyreose, Arzneimittelinteraktionen oder Vitamin-D-Mangel auszuschliessen. Häufig hilft ein Präparatewechsel, eine niedrigere Dosis oder eine seltenere Einnahme. Ist eine Statin-Therapie tatsächlich nicht möglich, sollten Nicht-Statin-Therapien konsequent ausgeschöpft werden.

RNA-Therapien gegen das Restrisiko: Trotz immer wirksamerer LDL-C-Senkung bleibt ein kardiovaskuläres Restrisiko bestehen, etwa durch erhöhtes Lp(a). Neue RNA-basierte Therapien und genetische Verfahren nehmen nun dieses Restrisiko ins Visier. Inclisiran ist eine kleine interferierende RNA, die auf die hepatische PCSK9-Synthese abzielt. Bei zweimal jährlicher Gabe senkt es das LDL-C anhaltend um etwa 50 %. Ob es auch kardiovaskuläre Ereignisse reduziert, wird derzeit noch untersucht.

Besonders vielversprechend sind neue Ansätze gegen Lp(a): Pelacarsen reduzierte die Lp(a)-Spiegel um bis zu 80 %, Olpasiran dosisabhängig um mehr als 90 %. Noch ist allerdings offen, ob sich dadurch die Häufigkeit kardiovaskulärer Ereignisse verringern lässt. Zudem könnten polygene Risikoscores künftig Personen mit hohem genetischem Risiko identifizieren, die mit konventionellen Risikofaktoren übersehen werden. Für den Routineeinsatz sind sie jedoch noch nicht ausreichend etabliert.