Vulvodynie: Noch immer lange unerkannt, doch oft behandelbar
Brennen, Stechen, Schmerzen ohne erkennbare Ursache: Bis zu jede vierte Frau leidet im Laufe ihres Lebens an Vulvodynie, doch die Diagnose erfolgt oft spät. Ein multidisziplinärer Ansatz kann die Lebensqualität erheblich verbessern und in manchen Fällen die Schmerzen vollständig lindern.
Vulvodynie beschreibt Schmerzen der Vulva, die länger als drei Monate anhalten, ohne dass eine klare Ursache erkennbar ist. Die Beschwerden können einzelne Bereiche oder die gesamte Vulva betreffen, schreiben Michal Braunstein und Kollegen von den Meuhedet Health Services in Tel Aviv.
Die Folgen für Alltag und Lebensqualität sind erheblich: Schon Unterwäsche, enge Hosen oder langes Sitzen können starke Schmerzen auslösen. Auch Geschlechtsverkehr, gynäkologische Untersuchungen, Menstruationsprodukte, Arbeit und Freizeitaktivitäten können beeinträchtigt sein.
Schmerzanamnese als erster Schritt
Die Diagnostik beginnt mit einer gezielten Schmerzanamnese: Wo treten die Schmerzen auf? Seit wann bestehen sie? Wie fühlen sie sich an, und wie stark sind sie? Wichtig ist auch, ob die Schmerzen spontan auftreten oder durch Berührung, Penetration, Tampons, Fahrradfahren oder Sitzen ausgelöst werden. Typisch sind brennende, seltener stechende oder nadelstichartige Schmerzen. Bei sekundärer Vulvodynie sollte man nach möglichen Auslösern wie Verletzungen oder sexuellen Übergriffen fragen.
Der Wattestäbchentest
Die klinische Untersuchung erfordert Fingerspitzengefühl. Die Patientin sollte über jeden Schritt informiert sein und die Kontrolle behalten. Ein zentrales Instrument ist der Wattestäbchentest: Mit sanftem Druck untersucht man systematisch verschiedene Bereiche der Vulva, während die Patientin die Schmerzintensität auf einer Skala von 0 bis 10 angibt. So lassen sich Ort und Ausmass der Schmerzen präzise erfassen.
Auch der Beckenboden spielt eine Rolle. Eine Überaktivität der Beckenbodenmuskulatur tritt bei Vulvaschmerzen häufig auf – als Ursache oder Folge. Ein verengter Scheideneingang, das Anheben des Gesässes oder ein Zurückweichen bei der Untersuchung deuten auf eine ausgeprägte Muskelanspannung hin. In solchen Fällen ist eine interne Untersuchung meist nicht erforderlich, sondern es empfiehlt sich eine gezielte Beckenbodenphysiotherapie. In anderen Fällen kann man, nach Zustimmung der Patientin, den Beckenboden vorsichtig palpieren. Ein enger, wenig nachgiebiger Introitus spricht etwa für einen erhöhten Muskeltonus der Levator-ani-Muskulatur.
Begleiterkrankungen und Ausschlussdiagnosen
Vulvodynie ist eine Ausschlussdiagnose. Infektionen, vulvovaginale Atrophie oder Dermatosen müssen zunächst ausgeschlossen und gegebenenfalls behandelt werden. Begleiterkrankungen schliessen eine Vulvodynie jedoch nicht aus. So litten in einer Studie mit 1.183 Betroffenen 37,4% an Harnwegssymptomen und ein Drittel berichtete über wiederkehrende Candida-Infektionen.
Mikrobiologische Abstriche und Kulturen sind meist wenig ergiebig und dienen vor allem dem Ausschluss anderer Diagnosen. Biopsien sind nur bei Verdacht auf Malignome, bestimmte Dermatosen, auffällige Läsionen oder therapierefraktäre Fälle angezeigt.
Hormonelle Faktoren können bei Vulvaschmerzen ebenfalls eine Rolle spielen. Östrogensenkende Medikamente bzw. orale Kontrazeptiva können eine Atrophie fördern und im Zuge dessen Beschwerden auslösen. In solchen Fällen hilft oft das Absetzen der Pille und eine lokale Hormontherapie. Klinisch tätige Forscherinnen und Forscher empfehlen hierfür eine lokale Off-Label-Behandlung mit einer individuell hergestellten topischen Kombination aus 0,03% Estradiol und 0,01% Testosteron oder einer 17β-Estradiol-Creme. Beim urogenitalen Menopausensyndrom oder bei Laktationsamenorrhö reicht oft topisches Östrogen. Bleiben die Schmerzen bestehen, sollte man erneut nach anderen Ursachen suchen.
Multimodale Therapie
Internationale Leitlinien empfehlen ein individualisiertes, multimodales Behandlungskonzept: Anpassungen im Alltag, Beckenbodenphysiotherapie, psychosoziale Interventionen und gegebenenfalls Medikamente. Operative Eingriffe sind selten nötig.
Die Basis bildet eine reizfreie Vulvapflege: keine parfümierten Seifen oder Intimduschen, Reinigung mit Wasser und vorsichtiges Trockentupfen. Baumwollunterwäsche und der Verzicht auf reizende Kleidung können ebenfalls helfen. Bei Schmerzen beim Geschlechtsverkehr sind geeignete Gleitmittel sinnvoll.
Beckenbodenphysiotherapie und psychosoziale Interventionen sind zentrale Bausteine der Erstlinientherapie. Die Physiotherapie zielt darauf ab, einen erhöhten Muskeltonus zu senken und die Beckenbodenfunktion zu verbessern. Eine systematische Übersichtsarbeit mit 43 Studien zur provozierten lokalisierten Vulvodynie zeigte eine Reduktion der Schmerzen beim Geschlechtsverkehr und eine Verbesserung der sexuellen Funktion, allerdings bei begrenzter Evidenz.
Auch psychotherapeutische Verfahren können helfen. Eine systematische Übersichtsarbeit von 2025 zeigte, dass Vulvaschmerzen in vier Studien stärker zurückgingen als in den Kontrollgruppen. Besonders die kognitive Verhaltenstherapie reduzierte schmerzbezogenes Katastrophisieren und verbesserte die sexuelle Funktion. Weitere Ansätze sind Achtsamkeitsverfahren sowie Sexual- und Paartherapie.
Medikamente: begrenzte Evidenz
Medikamente gegen neuropathische Schmerzen gelten meist als Zweitlinientherapie, können bei generalisierter Vulvodynie aber auch früher eingesetzt werden. Trizyklische Antidepressiva wie Amitriptylin oder Desipramin sowie Gabapentin kommen zum Einsatz. Die Evidenz ist jedoch schwach: Randomisierte Studien zeigten keine eindeutige Schmerzreduktion. Dennoch handelt es sich bei diesen Sbubstanzen laut internationalen Leitlinien um Therapieoptionen. Dies stützt sich auf klinische Erfahrungen, die man teilweise bei anderen neuropathischen Schmerzsyndromen gemacht hat, und den Mangel an medikamentösen Alternativen.
Ein Effekt tritt oft erst nach zwei bis vier Wochen ein. Die Dosis sollte schrittweise bis zur höchsten wirksamen und verträglichen Menge gesteigert werden. Reicht eine Monotherapie nicht aus, kann man einen Wirkstoff aus einer anderen Substanzklasse ergänzen, etwa Gabapentin mit einem trizyklischen Antidepressivum.
Topisches Lidocain wird inzwischen zurückhaltender bewertet. In einer randomisierten Studie zur lokalisierten provozierten Vulvodynie wirkte es gegen Schmerzen weniger als Placebo. Zudem berichteten in einer anderen Untersuchung 15% der Frauen über Reizungen oder Brennen, 1% entwickelte eine Dermatitis.
Bei therapierefraktärer lokalisierter provozierter Vulvodynie bleibt die Vestibulektomie die Ultima Ratio. Eine Übersichtsarbeit von 2024 zeigte eine Reduktion der Dyspareunie um 52–93% und Verbesserungen der sexuellen Funktion bei 57–87% der Patientinnen. Allerdings waren die Nachbeobachtungszeiten der Studien relativ kurz.
Fazit
Die Erkrankung verläuft individuell sehr unterschiedlich, und eine Prognose ist schwer. Doch mit einer multidisziplinären, individuell abgestimmten Betreuung lässt sich die Lebensqualität vieler Patientinnen deutlich verbessern – bei einigen verschwinden die Schmerzen sogar vollständig.
Braunstein M et al. Vulvodynia (chronic vulval pain). BMJ. 2026;392:e086038. doi: 10.1136/bmj-2025-086038