Allergische Rhinitis bei älteren Erwachsenen

Wahrscheinlich deutlich unterdiagnostiziert

Wie häufig ältere Menschen tatsächlich an AR leiden, ist unklar: Epidemiologische Daten gibt es kaum, zudem werden darin allergische und nichtallergische Beschwerden oft nicht ausreichend unterschieden. Eine portugiesische Studie bei mindestens 65-Jährigen fand bei 30% eine aktuelle Rhinitis. Mehr als 40% der Betroffenen berichteten über mittelschwere bis schwere Beschwerden; nur 39% hatten zudem eine ärztliche Diagnose erhalten und ebenso viele waren im Vorjahr behandelt worden.

Eine Rhinitis war in der Studie zudem unabhängig mit schlechterer körperlicher Gesundheit und reduzierter Lebensqualität verbunden.

Wie sich die Nase im Alter verändert

Im Alter verändern sich bei vielen Menschen Nasenschleimhaut, Drüsenfunktion und mukoziliäre Clearance. Das kann zu Symptomen wie Nasentrockenheit, einer verstopften Nase ohne klar erkennbaren Auslöser oder isoliertem wässrigem Nasenfluss führen. Auch Geruchs- und Geschmackssinn werden schwächer. Das klinische Bild der AR unterscheidet sich aus diesem Grund häufig von der klassischen Ausprägung jüngerer Patienten. Bei Älteren können etwa Niesen und Juckreiz weniger ausgeprägt sein und persistierende Obstruktion, Rhinorrhö, Hyposmie, Räuspern oder chronischer Husten im Vordergrund stehen.

Auch atypische Symptome wie postnasaler Drip, Photophobie, brennen Augen oder die Trockenheit der Konjunktiva kommen bei Senioren mit AR häufiger vor. Die Symptome einer AR überlagern sich zudem oft mit denen einer nichtallergischen Rhinitis (NAR); bei gleichzeitigem Auftreten spricht man von einer gemischten Rhinitis. Entscheidend ist es aber, die Beschwerden nicht vorschnell als "normale Alterung" einzuordnen, so die Autoren.

Die NAR umfasst unterschiedliche Formen: Bei vasomotorischer Rhinitis lösen etwa Rauch, Gerüche oder Wetterwechsel Beschwerden aus. Die senile Rhinitis ist häufig durch wässrige Rhinorrhö infolge cholinerger Hyperreaktivität gekennzeichnet; bei atrophischer Rhinitis dominieren Trockenheit und Verkrustungen. Bei Senioren ist ausserdem die medikamenteninduzierte Rhinitis relevant, unter anderem durch NSAR, Betablocker, ACE-Hemmer oder die übermässige Anwendung abschwellender Nasensprays, die zu einer Rhinitis medicamentosa führen kann. Neben der NAR müssen differenzialdiagnostisch auch die infektiöse Rhinitis und chronische Rhinosinusitis (CRS) berücksichtigt werden.

Erst Anamnese, dann Allergietest

Die Diagnostik beginnt laut den Autoren mit einer detaillierten Anamnese. Abgefragt werden sollte, wann die Beschwerden begonnen haben, ob ein Zusammenhang mit Pollen, Tieren oder anderen Allergenen besteht, und ob es nichtallergische Auslöser, Begleiterkrankungen oder verdächtige Medikamente gibt. Ein früher Symptombeginn spricht daberi eher für eine AR, ist aber kein Beweis. Einseitige Beschwerden, Epistaxis, Gesichtsschmerzen oder eine persistierende Obstruktion stellen Red Flags dar und sollten unmittelbar abgeklärt werden.

Je nach Befund folgen auf die Anamnese eine rhinologische Untersuchung und Allergietests. Allerdings kann die Hautreaktivität im Alter abnehmen, sodass Pricktests weniger deutlich ausfallen. Bei negativem Pricktest und fehlendem allergenspezifischem Serum-IgE ist eine lokale allergische Rhinitis nicht ausgeschlossen: Hier kann ein nasaler Allergenprovokationstest weiterhelfen.

Therapie: Sicherheit geht vor

Spezifische Leitlinien für ältere Patienten fehlen. Grundsätzlich gelten die ARIA-Empfehlungen zur pharmakologischen Behandlung auch für sie. Als Erstlinienoptionen nennen die Autoren intranasale Kortikosteroide, orale H1-Antihistaminika der zweiten Generation, intranasale H1-Antihistaminika sowie Fixkombinationen aus intranasalem Antihistaminikum und Kortikosteroid. Die Auswahl muss jedoch Begleiterkrankungen, Organfunktion, bestehende Medikation und mögliche Anwendungsprobleme berücksichtigen.

Orale Antihistaminika der ersten Generation sollten im Alter vermieden werden. Ihre sedierenden und anticholinergen Wirkungen erhöhen unter anderem das Risiko für Stürze und Verwirrtheit. Vorsicht ist auch bei Glaukom und Prostatavergrösserung geboten. Selbst unter Antihistaminika der zweiten Generation sind je nach Wirkstoff Begleiterkrankungen und mögliche kardiale Effekte zu beachten. Systemische Dekongestiva und orale Glukokortikoide werden wegen ihres Nebenwirkungsprofils nicht empfohlen.

Intranasale Kortikosteroide sind bei korrekter Anwendung und in der niedrigsten wirksamen Dosierung im Allgemeinen sicher und effektiv. Allerdings können sie Trockenheit, Krusten und Nasenbluten verursachen. Eine gute Sprühtechnik und ergänzende Kochsalzlösung sind deshalb wichtig. Besondere Vorsicht gilt bei Patienten unter Antikoagulanzien oder Thrombozytenaggregationshemmern, die das Blutungsrisiko erhöhen können. Intranasale Antihistaminika wie Azelastin oder Olopatadin werden aufgrund der geringen systemischen Aufnahme ebenfalls meist gut vertragen.

Die Autoren erinnern auch daran, dass eingeschränkte Feinmotorik, kognitive Probleme oder komplexe Medikationspläne die Adhärenz beeinträchtigen können. Möglichst einfache Anwendungssysteme und bei Bedarf die Einbindung von Betreuungspersonen helfen, Fehler zu vermeiden.

Immuntherapie sorgfältig abwägen

Eine Allergenimmuntherapie (AIT) ist im Alter nicht grundsätzlich kontraindiziert. Für Gräserpollen und Hausstaubmilben liegen Hinweise vor, dass subkutane und sublinguale Verfahren auch bei älteren Menschen sicher und wirksam sein können; die Datenlage bleibt jedoch begrenzt. Multimorbidität, insbesondere kardiovaskuläre Erkrankungen, kann das Risiko beziehungsweise die Folgen systemischer Reaktionen erhöhen. Die Adhärenz ist ebenfalls zu prüfen.

Bei ergänzenden Verfahren ist Zurückhaltung angebracht. Nasale Kochsalzlösungen gelten als gut verträglich und wirksam. Für pflanzliche Präparate fehlen insbesondere zur Langzeitsicherheit ausreichende Daten; bestimmte Pestwurzpräparate können lebertoxisch sein. Die Autoren warnen zudem vor unkontrollierter Selbstmedikation, die bei bestehender Polypharmazie zusätzliche Risiken birgt.