ADHS: Multimodale Behandlung rückt in den Fokus
Die Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) gehört zu den häufigsten neuroentwicklungsbedingten Erkrankungen im Kindes- und Jugendalter. Ein aktuelles State-of-the-Art-Review zeigt, wie stark sich das Verständnis der Erkrankung in den vergangenen Jahren verändert hat: ADHS gilt heute als dynamische, hochgradig heterogene und lebenslang fluktuierende Störung.
Bei ADHS wirken genetische Veranlagung und Umweltfaktoren eng zusammen. Statt eines einzelnen «ADHS-Gens» beeinflussen zahlreiche genetische Varianten sowohl die Ausprägung der Symptome als auch die Anfälligkeit für bestimmte Umweltfaktoren. Mendelsche Randomisierungsstudien sprechen zudem für ursächliche Zusammenhänge zwischen einer genetischen ADHS-Prädisposition und Depression, Rauchen sowie einem erhöhten Body-Mass-Index. Für die klinische Praxis hat die Genetik bislang jedoch nur einen begrenzten Stellenwert, sodass eine routinemässige Genotypisierung derzeit nicht empfohlen wird.
Langzeitstudien zeigen ausserdem, dass ADHS meist keinen linearen Verlauf nimmt: Vollständige Remissionen sind häufig nur vorübergehend, die Symptomatik schwankt zwischen aktiven und ruhigeren Phasen. Insgesamt sprechen die Daten dafür, ADHS als chronische, aber dynamische Erkrankung mit individuell unterschiedlichem Verlauf zu betrachten.
Psychosoziale Massnahmen verbessern Alltagsfunktion
Der diagnostische Goldstandard bleibt das semistrukturierte klinische Interview, das standardisierten Fragebögen hinsichtlich der diagnostischen Zuverlässigkeit überlegen ist. Rating-Skalen von Eltern und Lehrkräften sind wertvolle Ergänzungen, eignen sich jedoch nicht als alleinige Diagnostikinstrumente. Neuropsychologische Tests, EEG oder bildgebende Verfahren liefern derzeit ebenfalls keinen ausreichenden Zusatznutzen für die Routinediagnostik. Ihr Wert liegt vielmehr in der Erfassung individueller kognitiver Profile und möglicher Begleiterkrankungen.
Das Management der ADHS besteht aus psychozozialen Massnahmen und Pharmakotherapie. Die stärkste Evidenz besteht für das verhaltenstherapeutische Elterntraining. Metaanalysen zeigen zwar nur geringe Verbesserungen der Symptomatik, jedoch deutliche Effekte auf das Erziehungsverhalten, die Eltern-Kind-Beziehung und die familiäre Funktionsfähigkeit. Besonders wirksam sind Programme, die Verhaltensauslöser und positive Verstärkung gezielt einsetzen. Entscheidend für den Therapieerfolg bleibt die aktive Mitarbeit der Eltern; bei einer elterlichen ADHS kann deren gezielte Berücksichtigung die Therapietreue und möglicherweise auch den Behandlungserfolg verbessern.
Schulbasierte Interventionen fördern vor allem Organisation, das Verhalten in der Klasse und die Zusammenarbeit zwischen Schule und Elternhaus. Sie zeigen jedoch nur geringe und uneinheitliche Effekte auf die Kernsymptomatik. Ähnliches gilt für die kognitive Verhaltenstherapie: Ihre Wirksamkeit hängt stark vom Studiendesign und der Art der Bewertung ab. Eine Metaanalyse von 21 randomisierten Studien zeigte eine moderate Symptomreduktion sowie Verbesserungen der Alltagsfunktion und des Erziehungsverhaltens. Insgesamt führen psychosoziale Massnahmen daher in erster Linie zu einer besseren funktionellen Bewältigung des Alltags, reduzieren jedoch weniger die ADHS-Kernsymptome.
Aktuelle Metaanalysen relativieren zudem den Stellenwert neurokognitiver Interventionen. Verbesserungen durch Arbeitsgedächtnistraining beschränken sich meist auf die trainierten Aufgaben und übertragen sich kaum auf Alltag oder ADHS-Symptome. Auch für Neurofeedback zeigen sich Vorteile v. a. in unverblindeten Studien; in methodisch hochwertigen Untersuchungen verschwinden die Effekte weitgehend. Nicht invasive Hirnstimulationsverfahren liefern zwar erste Hinweise auf Verbesserungen exekutiver Funktionen, für eine klinische Empfehlung reicht die Evidenz bislang jedoch nicht aus.
Als sinnvolle Ergänzung einer multimodalen Behandlung gelten Lebensstilmassnahmen: Regelmässige körperliche Aktivität kann insbesondere die Unaufmerksamkeit leicht verbessern, Schlafinterventionen erhöhen v. a. die Schlafqualität, und eine ausgewogene Ernährung wird generell empfohlen. Nahrungsergänzungen wie Omega-3-Fettsäuren zeigen dagegen allenfalls geringe Zusatzeffekte.
Medikamente gegen die Kernsymptome
Medikamente sind weltweit die am häufigsten eingesetzte ADHS-Therapie. Dennoch bestehen erhebliche Unterschiede: Während in Ländern mit niedrigem Einkommen viele Betroffene unterversorgt sind, gibt es in wohlhabenden Ländern Bedenken hinsichtlich Überdiagnostik und Übertherapie.
Trotz neuer Therapieansätze bleiben Stimulanzien die wirksamste Behandlung der Kernsymptome. Metaanalysen belegen für Methylphenidat und Amphetamine deutliche kurzfristige Verbesserungen der Symptomatik sowie kleinere positive Effekte auf Aufmerksamkeit, einzelne exekutive Funktionen und die Lebensqualität. Das langfristige Ansprechen ist jedoch individuell unterschiedlich. Neue langwirksame Präparate wie Serdexmethylphenidat/Dexmethylphenidat ermöglichen eine anhaltende Symptomkontrolle über den gesamten Tag.
Methylphenidat bleibt aufgrund seines günstigen Nutzen-Risiko-Profils Mittel der ersten Wahl. Häufige kurzfristige Nebenwirkungen sind Appetitminderung, Schlafstörungen sowie leichte Anstiege von Blutdruck und Herzfrequenz. Langfristig können geringe Wachstumsverzögerungen auftreten; die kardiovaskuläre Sicherheit gilt bei entsprechender Überwachung insgesamt als gut.
Als Zweitlinienoptionen stehen Atomoxetin, retardiertes Viloxazin sowie die Alpha-2-Rezeptoragonisten Guanfacin und Clonidin zur Verfügung. Atomoxetin wirkt langsamer als Stimulanzien, erreicht jedoch über mehrere Monate kontinuierlich steigende Ansprechraten. Viloxazin weist einen rascheren Wirkungseintritt auf und erweitert die therapeutischen Optionen bei Patienten, für die Stimulanzien oder Atomoxetin nicht geeignet sind. Guanfacin und Clonidin kommen vor allem als Zusatztherapie oder bei Begleiterkrankungen wie Tics oder Schlafstörungen zum Einsatz.
Eine aktuelle Metaanalyse belegte zudem moderate bis starke Placeboeffekte bei ADHS. Patienten, die gut auf Placebo ansprechen, profitieren häufig auch stärker von einer medikamentösen Behandlung.
Die Autoren sehen die Zukunft der ADHS-Behandlung in einem multimodalen Versorgungskonzept, das Medikamente mit psychosozialen, schulischen und Lebensstilmassnahmen kombiniert. Besonders wirksam erscheint die Kombination aus Pharmakotherapie und Verhaltenstherapie: Sie kann sowohl die Symptomkontrolle verbessern als auch den Medikamentenbedarf reduzieren.
Robaey P, Rogers MA, Schachar RJ. Advances in the management of ADHD in children and adolescents. BMJ. 2026 Jun 8;393:e082507. doi: 10.1136/bmj-2024-082507.