Insomnie: «Dem Schlaf wieder vertrauen lernen»

Nach den Kriterien der ICD-11 spricht man von einer chronischen Insomnie, wenn Ein- oder Durchschlafstörungen bzw. eine unzureichende Schlafqualität über einen Zeitraum von mehr als drei Monaten persistieren, mit deutlichem Leidensdruck oder Alltagsbeeinträchtigungen einhergehen und einen eigenständigen klinischen Fokus bilden.

Dabei tritt die chronische Insomnie selten isoliert auf. In rund 75 % der Fälle liegt eine Komorbidität vor, vor allem mit affektiven Störungen. Es kommt dabei zu einer wechselseitigen Beeinflussung: Häufig kündigt sich das Rezidiv einer Depression bereits Wochen im Voraus durch eine Zunahme von Schlafstörungen an. Umgekehrt verbessert eine gezielte Insomnie-Behandlung den Verlauf der affektiven Erkrankung signifikant.

«Schlafstörungen sind ein eigenständiger Risikofaktor», betonte Prof. Dr. Annette Brühl, Chefärztin am Zentrum für Affektive, Stress- und Schlafstörungen der Universitären Psychiatrischen Kliniken (UPK) Basel. Das gilt nicht nur für psychische Erkrankungen, sondern nachweislich auch für kardiovaskuläre Ereignisse, Suizidalität und Gesamtmortalität.

Empfehlungen vs. Versorgungsrealität

Trotz klarer Leitlinienempfehlungen (1,2) klafft in der hausärztlichen Praxis eine erhebliche Lücke zwischen Evidenz und Versorgungsalltag. Daten zur Schweizer Versorgungssituation belegen, dass verhaltenstherapeutische Interventionen viel zu selten initiiert werden, während Benzodiazepine und Benzodiazepin-Rezeptor-Agonisten (Z-Substanzen wie Zolpidem oder Zopiclon) unverändert häufig und vor allem viel zu lange verordnet werden – weit über die empfohlene Höchstdauer von vier Wochen hinaus.

Polysomnografische Daten verdeutlichen, dass sich Insomnie-Patienten objektiv weit weniger von gesunden Schläfern unterscheiden, als ihr subjektives Erleben vermuten lässt: Im metaanalytischen Vergleich benötigen sie im Schlaflabor lediglich rund sechs Minuten länger zum Einschlafen, schlafen insgesamt nur 23 Minuten kürzer und weisen eine minimale Reduktion des Tief- und REM-Schlafs um 2 % auf. «Objektiv sind diese Patienten nicht wirklich in ihrem Schlaf gestört», unterstrich Prof. Brühl. «Was sie brauchen, ist, dass sie ihrem Schlaf wieder vertrauen können.»

Psychologische Abhängigkeit durch anterograde Amnesie

Betroffene entwickeln eine übermässige selektive Aufmerksamkeit auf den Einschlafprozess und geraten in eine fatale kognitive Anspannung, die wiederum zum Hyperarousal führt. «Der Schlaf ist das, was kommt, wenn man es eigentlich nicht will, oder wenn man aufhört, es zu wollen», brachte es die Referentin auf den Punkt.

Der unkritische Einsatz von Z-Substanzen birgt in diesem Kontext besondere psychologische Fallstricke: Zolpidem verkürzt die objektive Einschlaflatenz in Studien oft nur um wenige Minuten, induziert jedoch eine anterograde Amnesie für die Wachphase unmittelbar vor dem Wegdämmern. «Faktisch schlafen sie gar nicht wirklich schneller ein, aber sie vergessen, wie lange sie wachgelegen haben», erläuterte Prof. Brühl. Dies vermittelt den Betroffenen die trügerische Illusion, nach der Tabletteneinnahme augenblicklich einzuschlafen – ein Zustand, den kein gesunder Mensch natürlicherweise erlebt. Die Folge ist eine rasche psychologische Abhängigkeit: Jeder normale Einschlafprozess mit physiologischem Hin- und Herdrehen wird fortan als pathologisch fehlgedeutet.

KVT-I: Bettzeit verkürzen und Schlafdruck aufbauen

Als Therapie der ersten Wahl empfiehlt die europäische Leitlinie uneingeschränkt die kognitive Verhaltenstherapie für Insomnie (KVT-I). Sie kann heute flexibel als Einzel-, Gruppen- oder digitale validierte Anwendung (DiGA) realisiert werden.

Den wirksamsten verhaltensbiologischen Hebel stellt die Bettzeitrestriktion in Kombination mit der Stimuluskontrolle dar. Viele Insomnie-Patienten neigen dazu, aus Sorge vor Erschöpfung verfrüht ins Bett zu gehen – beispielsweise bereits um 21 Uhr – und liegen anschliessend stundenlang wach. Bei der Bettzeitrestriktion verkürzt man das Bettzeitfenster zunächst strikt auf die subjektiv geschlafene Zeit – meist auf fünf bis sechs Stunden, mindestens jedoch viereinhalb Stunden –, um den Schlafdruck gezielt anzuheben. «Das Ziel ist, dass die Patienten die Zeit, die sie im Bett verbringen, möglichst schlafen», betonte Prof. Brühl. Erst wenn eine Schlafeffizienz (Verhältnis von Schlafzeit zu Bettzeit) von 85 bis 90 % erreicht wird, darf das Bettzeitfenster schrittweise um 30 Minuten erweitert werden. Zu beachten ist, dass die intensive Schlafrestriktion bei bipolaren Störungen kontraindiziert ist, da sie manische Episoden triggern kann. Zudem muss initial eine Aufklärung über eine vorübergehend gesteigerte Tagesschläfrigkeit (Fahrtauglichkeit!) erfolgen.

Eine weitere wichtige Massnahme ist die Stimuluskontrolle: Das Bett darf ausschliesslich mit Schlafen assoziiert sein. Es ist für auseichend Ruhe, Dunkelheit und angenehm kühle Temperaturen zu sorgen. Handy und TV-Gerät bleiben ausgeschaltet und werden im besten Fall aus dem Schlafzimmer verbannt. Wer nach gefühlten 20 Minuten immer noch wach liegt, muss konsequent aufstehen und den Raum wechseln – ohne dabei auf die Uhr zu blicken, da der nächtliche Zeigerblick das Hyperarousal augenblicklich reaktiviert.

Guter Schlaf lässt sich nicht erzwingen

Folgende Regeln für eine gute Schlafhygiene sind zudem zu beachten:

• regelmässige Schlafenszeiten einhalten (nicht zu früh ins Bett gehen, nur ins Bett gehen, wenn man wirklich müde ist)
• Verzicht auf einen langen Mittagsschlaf
• mindestens sechs Stunden vor dem Schlafengehen keine aktivierenden Substanzen konsumieren
• übermässigen Alkohol- und Nikotinkonsum meiden
• leichte Mahlzeiten vor dem Schlafengehen
• regelmässige Bewegung an der frischen Luft
• nicht auf dem Sofa vor dem Fernseher einschlafen

Pharmakotherapeutisch sollten klassische Benzodiazepine und Z-Substanzen auf Akutsituationen und maximal zwei bis vier Wochen begrenzt bleiben (intermittierend maximal vier bis sechs Nächte pro Monat). Bei chronischer Insomnie kommen leitliniengerecht sedierende Antidepressiva in niedriger Dosierung (z. B. Mirtazapin, Trazodon) in Betracht. Der duale Orexin-Rezeptor-Antagonist Daridorexant dämpft das überaktive Wachsystem, bedarf aktuell jedoch noch einer Kostengutsprache in der Schweiz. Neuroleptika wie Quetiapin oder Clozapin haben bei Schlafstörungen aufgrund ihres Nutzen-Nebenwirkungsprofils nur einen geringen Stellenwert.

Den wichtigsten Schritt für die Praxis formulierte Prof. Brühl so: Ermutigen Sie Ihre Patientinnen und Patienten, den Teufelskreis aus Schlafdruckverlust und nächtlicher Selbstbeobachtung zu durchbrechen – denn guter Schlaf lässt sich nicht erzwingen, sondern stellt sich ein, sobald die Anspannung weicht.