Diagnostizieren wir die Zöliakie richtig?
Bei der Diagnose der Zöliakie gilt die Duodenalbiopsie nach wie vor als Lackmustest. Aber zu Recht? Eine aktuelle Übersichtsarbeit befasst sich mit der Evidenz biopsiefreier Diagnoseverfahren und der Frage, ob ein systematisches Screening künftig eine sinnvolle und möglicherweise kosteneffektive Alternative zum bisherigen Case-Finding darstellen könnte.
Etwa 1 % der Weltbevölkerung hat eine Zöliakie. Ein beträchtlicher Teil der Betroffenen dürfte allerdings nicht diagnostiziert sein, schreiben die Autoren um Dr. Francesca Manza, Universität von Ferrara.
Die chronische Darmerkrankung entwickelt sich auf dem Boden einer genetischen Prädisposition, an der insbesondere HLA-DQ2 und -DQ8 beteiligt sind. Bei genetisch prädisponierten Menschen kann Gluten eine Immunreaktion mit Bildung spezifischer IgA-Antikörper gegen die Gewebstransglutaminase (tTG) auslösen, die schliesslich zur villösen Atrophie führt.
Symptome bei Erwachsenen oft unspezifisch
Bei Kindern äussert sich der intestinale Schaden meist klassisch mit Malabsorption, Diarrhö, Bauchschmerzen und Gedeihstörungen. Im Erwachsenenalter sind die Symptome oft subtiler: Hellhörig machen sollten unter anderem Anämie, Osteopenie oder kryptogene Hypertransaminasämie. Zudem ist die Zöliakie im Erwachsenenalter häufig mit anderen Autoimmunerkrankungen wie Typ-1-Diabetes, autoimmuner Thyreoiditis oder der Dermatitis herpetiformis vergesellschaftet.
Die meisten Leitlinien stützen die Zöliakiediagnose weiterhin auf eine positive IgA-Anti-tTG-Serologie und eine bestätigende Duodenalbiopsie mit Nachweis einer villösen Atrophie. Da bei der Zöliakie häufiger eine IgA-Defizienz vorkommt, sollte gleichzeitig das Gesamt-IgA bestimmt werden.
Die einzige verfügbare Therapie ist die strikte glutenfreie Diät. Da sich unter Glutenkarenz Serologie und Darmschleimhaut verändern können, sollte bis zum Abschluss der Diagnostik weiterhin Gluten konsumiert werden. Im klinischen Alltag stellen Patienten, die Gluten bereits reduziert oder ganz weggelassen haben, aber ein praktisches Problem dar. Gluten sollte bei ihnen vor der Gastroskopie wieder eingeführt werden, was für manche Patienten eine erhebliche Belastung darstellen kann. Bei stark symptomatischen Patienten kann deshalb zunächst eine HLA-Typisierung sinnvoll sein: Fehlen HLA-DQ2 und -DQ8, ist eine Zöliakie sehr unwahrscheinlich. Ein positiver Nachweis beweist die Erkrankung dagegen nicht, da HLA-DQ2 und -DQ8 auch bei 30 – 40 % der westlichen Bevölkerung vorkommen.
Wie sicher ist die biopsiefreie Diagnostik?
In der Pädiatrie hat sich die biopsiefreie Diagnostik etabliert und ist in internationalen Leitlinien verankert. Bei sehr hohen IgA-Anti-tTG-Spiegeln – mindestens dem Zehnfachen der oberen Normgrenze (upper limit of normal, ULN) – lässt sich bei Kindern unter bestimmten Voraussetzungen auch ohne Biopsie nachweislich eine sehr hohe diagnostische Sicherheit erzielen.
Bei Erwachsenen ist die Situation komplexer. Anders als in der Pädiatrie war die Evidenz für eine biopsiefreie Diagnose lange weniger eindeutig. Hinzu kommen Unterschiede zwischen den verwendeten IgA-Anti-tTG-Assays und die Sorge, bei Verzicht auf eine Endoskopie andere relevante Diagnosen zu übersehen. Eine Metaanalyse mit mehr als 12.000 Teilnehmern aus 15 Ländern zeigte allerdings eine hervorragende diagnostische Leistungsfähigkeit des biopsiefreien Ansatzes. Bei einer Vortestwahrscheinlichkeit von 10 % lag der positive prädiktive Wert bei 95 %, bei 40 % sogar bei 99 %. Die Autoren folgern, dass IgA-Anti-tTG-Werte ≥10x ULN die Diagnose auch ohne zusätzliche Testung auf Endomysium-Antikörper (EMA) oder Duodenalbiopsie ausreichend stützen können. Der Ansatz ist kosteneffizient und wird von Patienten gut akzeptiert.
Die 2025 aktualisierten Leitlinien der European Society for the Study of Coeliac Disease (ESsCD) erlauben deshalb erstmals eine biopsiefreie Diagnose bei Erwachsenen unter 45 Jahren mit IgA-Anti-tTg-Werten ≥10x ULN, erneut positivem Test und ohne Warnzeichen – allerdings ausschliesslich im spezialisierten Versorgungsbereich. Ganz ohne Einschränkungen ist das Verfahren jedoch nicht: Insbesondere bei Patienten mit anderen Autoimmunerkrankungen treten häufiger falschpositive Ergebnisse auf.
Massenscreening statt Case-Finding?
Angesichts der hohen Dunkelziffer bei der Zöliakie wird zunehmend ein proaktiveres diagnostisches Vorgehen diskutiert.
Derzeit dominiert das Case-Finding: Neben symptomatischen Patienten werden gezielt Risikogruppen getestet, etwa Verwandte ersten Grades, Patienten mit Typ-1-Diabetes, autoimmunen Schilddrüsenerkrankungen oder bestimmten genetischen Syndromen. Beim Massenscreening würden dagegen ganze Bevölkerungsgruppen unabhängig von Symptomen untersucht.
Dass dieser Ansatz funktioniert, zeigte eine italienische Studie mit über 4.000 Kindern: Nur 40 % der Kinder mit Zöliakie waren zuvor diagnostiziert. Italien führte 2023 ein landesweites Antikörperscreening auf Zöliakie und Typ-1-Diabetes bei Kindern und Jugendlichen ein. Auch ökonomische Modelle deuten darauf hin, dass Massenscreenings trotz höherer Kosten kosteneffektiv sein könnten.
Manza F et al. How to diagnose coeliac disease in 2026? Minerva Gastroenterol (Torino). 2026 Mar;72(1):60-74. doi: 10.23736/S2724-5985.25.04052-5. Epub 2026 Jan 30.