Ausschlussdiagnose refraktärer chronischer Husten

HNO-Ärzte um Dr. Ronit Malka, Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, nahmen sich mit Unterstützung der American Broncho-Esophagologicial Association (ABEA) dem Thema an und fassten die Evidenz zu Diagnostik und Therapie in einem gemeinsamen Konsensus-Statement zusammen.

Pathophysiologisch versteht man RCC zunehmend als Hypersensitivität des Hustenreflexes. Dabei scheinen sowohl periphere als auch zentrale Sensibilisierungsmechanismen beteiligt zu sein. Eine gesteigerte Empfindlichkeit vagaler afferenter Nervenfasern und eine veränderte zentrale Verarbeitung können dazu führen, dass normalerweise harmlose chemische oder mechanische Reize Husten auslösen. Typische Trigger sind Sprechen, Lachen, Gerüche, Rauch, kalte Luft, Temperaturwechsel, scharfe oder saure Speisen und leichte mechanische Reize. Hinweise auf eine laryngeale Hypersensitivität sind insbesondere ein trockener Husten mit Missempfindungen oder Irritation im Hals sowie der Beginn nach einem viralen Atemwegsinfekt. Die zugrunde liegenden molekularen und zellulären Mechanismen sind allerdings noch nicht vollständig geklärt.

Bisherige Abklärung kritisch überprüfen

Entscheidend für die Diagnose ist zunächst eine kritische Überprüfung der bisherigen Abklärung. Bevor ein Husten als refraktär eingestuft wird, sollten insbesondere Asthma, nichtasthmatische eosinophile Bronchitis, relevante Lungenerkrankungen, gastroösophagealer bzw. laryngopharyngealer Reflux, sinonasale Erkrankungen und medikamentöse Ursachen ausreichend berücksichtigt worden sein. Zur pulmonalen Diagnostik gehören je nach klinischer Situation Lungenfunktionsprüfung, Thorax-Bildgebung und gegebenenfalls eine bronchiale Provokationstestung. Letztere ist insbesondere bei Verdacht auf Asthma trotz normaler Spirometrie relevant. Auch eine eosinophile Atemwegsentzündung gilt es gezielt zu erwägen. Goldstandard für eine nichtasthmatische eosinophile Bronchitis ist der Nachweis von mehr als 3 % Eosinophilen im Sputum. FeNO kann als weniger aufwendiger Biomarker hilfreich sein. Bei entsprechender Konstellation kommt auch ein empirischer Therapieversuch mit inhalativen Kortikosteroiden infrage.

Besondere Aufmerksamkeit widmet das Konsensus-Papier dem Reflux als möglichem Hustenauslöser. Laryngopharyngeale Symptome wie Heiserkeit, Globusgefühl, Räusperzwang und Husten sind unspezifisch und erlauben für sich genommen keine zuverlässige Reflux-Diagnose. Bei der Beurteilung einer bereits erfolgten empirischen Reflux-Therapie gilt es Dosierung, Einnahmezeitpunkt und Therapiedauer zu berücksichtigen. Als adäquater Versuch einer Säuresuppression wird eine zwei- bis dreimonatige Behandlung angesehen, z. B. mit einem zweimal täglich korrekt vor den Mahlzeiten eingenommenen Protonenpumpenhemmer oder einer vergleichbaren 24-Stunden-Säuresuppression. Zu beachten ist jedoch, dass auch ein nichtsaurer Reflux Husten auslösen kann und durch Säuresuppression nicht erfasst wird. Bei entsprechendem Verdacht kommen daher eine pH-Impedanzmessung oder ein empirischer Therapieversuch mit Alginaten infrage.

Neuromodulatoren dämpfen Hustenintensität

Ist die Abklärung möglicher Grunderkrankungen abgeschlossen und die Diagnose eines refraktären chronischen Hustens gestellt, stehen mehrere Behandlungsstrategien zur Verfügung. Eine wichtige Option sind Neuromodulatoren, da die Erkrankung zumindest teilweise als neuropathische Störung der sensorischen Signalverarbeitung verstanden wird. Die Autoren nennen Amitriptylin, Nortriptylin, Gabapentin, Pregabalin, Tramadol und Baclofen. Für Amitriptylin und Gabapentin liegt die umfangreichste klinische Erfahrung vor. Eine Empfehlung für eine bestimmte Substanz oder für ein einheitliches Dosierungs- und Titrationsschema ist aufgrund der derzeitigen Evidenz jedoch nicht möglich. Grundsätzlich sollte man die Dosis schrittweise titrieren und auf die individuelle Verträglichkeit abstimmen. Nebenwirkungen wie Sedierung, Schwindel und Mundtrockenheit treten bei 29–60 % der Behandelten auf und führen teilweise zum Abbruch der Therapie. Auch Tachyphylaxie und ein Wiederauftreten der Beschwerden nach Absetzen der Therapie können die Langzeitbehandlung erschweren.

Eine zunehmend etablierte interventionelle Alternative ist die Blockade des Nervus laryngeus superior (SLN-Block). Dabei wird der innere Ast des N. laryngeus superior, der sensorische Informationen aus Larynx und Pharynx vermittelt, durch lokale Injektion behandelt, um die afferente Überempfindlichkeit zu reduzieren. Typischerweise kommen ein langwirksames Kortikosteroid und ein Lokalanästhetikum zum Einsatz. Die Behandlung kann unilateral oder bilateral erfolgen. Medikamentenzusammensetzung, Dosis, Anzahl und Abstand der Injektionen sind jedoch bislang nicht standardisiert. Bei wiederholter Kortikosteroid-Gabe gilt es mögliche systemische Nebenwirkungen zu berücksichtigen.

Eine weitere zentrale Säule der RCC-Therapie ist die Behavioral Cough Suppression Therapy (BCST). Die spezialisierte logopädische bzw. sprachtherapeutische Behandlung vermittelt u. a. Techniken zur Unterdrückung des Hustenreizes und zur Kontrolle laryngealer Reaktionen. Randomisierte Studien zeigen eine Reduktion von Hustenintensität und -frequenz sowie Verbesserungen patientenberichteter Endpunkte. Bereits vier wöchentliche Sitzungen können wirksam sein. Auch Telemedizin und digitale Angebote zeigen positive Ergebnisse. Aufgrund des geringen Risikos und der vorhandenen Evidenz empfiehlt das Panel BCST durch entsprechend qualifizierte Therapeuten als wichtige Behandlungsoption – entweder allein oder im Rahmen einer multimodalen Therapie.

Es exisitiert kein universeller Therapiealgorithmus

Als neuere laryngologische Verfahren werden Stimmlippenaugmentation und Botulinumtoxin-Injektionen diskutiert. Eine Stimmlippenaugmentation kann insbesondere bei gleichzeitig bestehender glottischer Insuffizienz sinnvoll sein, da sich durch Verbesserung des Glottisschlusses möglicherweise Mikroaspiration, kompensatorische laryngeale Überaktivität und sensorische Reizung vermindern lassen. Laryngeales Botulinumtoxin könnte ebenfalls die sensorische Signalübertragung und laryngeale Hyperfunktion beeinflussen. Erste Fallserien und Kohortenstudien zeigen bei einem Teil der Patienten relevante Verbesserungen, die Evidenz ist jedoch noch begrenzt. Das Panel sieht beide Verfahren deshalb als Optionen für sorgfältig ausgewählte Patienten und nicht als generelle Standardtherapie.

Generell gibt keinen universellen Therapiealgorithmus für RCC, betonen die Autoren. Die Behandlung sollte individuell an Symptomatik, vermutete Mechanismen, Begleiterkrankungen, Therapieerfolg und Nebenwirkungsrisiko angepasst werden und man kann mehrere Verfahren kombinieren. Eine längerfristige unspezifische Unterdrückung des Hustens durch klassische Opioide ist aufgrund des Abhängigkeits- und Nebenwirkungsrisikos ausdrücklich nicht empfohlen.