Mit 70 zu alt für Statine?

Die industrieunabhängig finanzierte STAREE-Studie (2) schloss 9.971 selbstständig lebende Menschen ab 70 Jahren ohne kardiovaskuläre Erkrankung, Diabetes oder eine andere zwingende Statinindikation ein. Auch relevante kognitive oder körperliche Einschränkungen durften zu Studienbeginn nicht bestehen. Die Teilnehmenden erhielten randomisiert Atorvastatin bis 40 mg täglich oder Placebo. Das mittlere Alter lag bei 74,7 Jahren, gut 40 % waren mindestens 75 Jahre alt und etwas mehr als die Hälfte waren Frauen.

Kein Vorteil beim behinderungsfreien Überleben

Nach einer medianen Nachbeobachtungszeit von 5,9 Jahren fiel zumindest das kardiovaskuläre Ergebnis eindeutig aus. Der primäre Vier-Punkt-MACE, bestehend aus kardiovaskulär bedingtem Tod, Herzinfarkt, Schlaganfall und koronarer Revaskularisation, trat unter dem Statin bei 6,0 %, unter Placebo bei 8,3 % auf. Das entspricht einer relativen Risikoreduktion um 30 % (HR 0,70). Der Nutzen zeigte sich auch bei den mindestens 75-Jährigen und über verschiedene LDL-Ausgangswerte hinweg.

STAREE ist laut Prof. Zoungas damit die erste grosse Studie zur Primärprävention, die bei Menschen ab 70 Jahren einen kardiovaskulären Nutzen von Atorvastatin zeigt. Die Ausgangsfrage ist damit allerdings noch nicht beantwortet. Denn beim zweiten primären Endpunkt, dem behinderungsfreien Überleben ohne Tod, Demenz oder persistierende körperliche Einschränkung, unterschied sich das Ergebnis zwischen den Gruppen mit 12,8 % unter Atorvastatin und 13,6 % unter Placebo nicht signifikant.

Unerwünschte Ereignisse traten unter Atorvastatin häufiger auf, schwere Ereignisse waren jedoch in beiden Gruppen gleich häufig. Muskel-, hepatobiliäre und Diabetes-bezogene unerwünschte Ereignisse wurden unter Atorvastatin häufiger berichtet.

Was verhindern wir eigentlich?

«Die älteren Menschen haben lange gewartet», kommentierte Prof. François Mach, Universitätsspital Genf, die Resultate der Hotline-Session. Für ihn schliesst STAREE tatsächlich eine entscheidende Evidenzlücke. Gleichzeitig stellte der ESC-Kommentator gleich die unbequemere Frage hinterher: «Was verhindern wir hier eigentlich genau?»

Offenbar vor allem Herzinfarkte und Revaskularisationen – nicht aber nachweislich kardiovaskuläre Todesfälle oder Todesfälle insgesamt. Und auch die Frage, ob weniger kardiovaskuläre Ereignisse automatisch ein gesünderes Altern bedeuten, beantwortet STAREE laut Prof. Mach nicht. Denn beim behinderungsfreien Überleben war die Antwort eindeutig: Es gab keinen signifikanten Vorteil.

Hinzu kommen für den Experten wichtige Grenzen der Übertragbarkeit. So waren gebrechliche, multimorbide und sehr alte Menschen unterrepräsentiert, 98 % der Teilnehmer waren weiss. «Ein 85-jähriger Patient mit Polypharmazie ist nicht der typische STAREE-Teilnehmer», erinnerte er.

Soll STAREE also die Praxis verändern? Für Prof. Mach ja – aber nicht nach der Prämisse «Statine für alle». Das Alter allein sollte künftig kein Grund mehr sein, einem Menschen ein Statin zur Primärprävention vorzuenthalten. Ob ein Mensch über 70 tatsächlich ein Statin braucht, sollte allerdings von weiteren Faktoren wie Lebenserwartung, konkurrierenden Risiken, Therapielast und vor allem den Prioritäten des einzelnen Patienten abhängen.