Hämophilie gibts auch bei Frauen

Heterozygote Trägerinnen sind Frauen mit einer Mutation im Gen für Gerinnungsfaktor VIII oder IX auf einem der beiden X-Chromosomen. Durch genetische Mechanismen wie z. B. eine X-Chromosomen-Inaktivierung kann eine klinisch relevante Gerinnungsstörung entstehen. Die Ausprägung ist variabel und nicht allein von den Faktorwerten abhängig. Auch bei normalen Faktorwerten können Blutungssymptome auftreten (1).

Zur besseren Einordnung und Versorgung betroffener Frauen definiert die International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH) fünf Kategorien basierend auf Blutungsneigung und Gerinnungsfaktor-Spiegeln: milde, moderate und schwere Hämophilie sowie symptomatische und asymptomatische Überträgerinnen.

Diese Einteilung berücksichtigt, dass auch Frauen mit Faktorwerten im unteren Normbereich klinisch relevant betroffen sein können. Der Normbereich liegt bei 50–150 IU/dl, sodass insbesondere Werte zwischen 40 und 50 IU/dl eine diagnostische Grauzone darstellen. Aktuelle Empfehlungen plädieren dafür, bereits bei Faktor-Spiegeln unter 50 IU/dl eine Hämophilie-Diagnose in Betracht zu ziehen, um eine frühzeitige und angemessene Behandlung zu ermöglichen.

Gynäkologische Symptome als Schlüssel zur Diagnose

Grundsätzlich entsprechen die Symptome von Frauen mit Hämophilie denen männlicher Patienten und hängen vom verbleibenden Gerinnungsfaktorspiegel ab. Entsprechend können Frauen das vollständige klinische Bild einer Hämophilie einschliesslich Hämarthrosen entwickeln. Gynäkologische und geburtshilfliche Blutungen komplizieren jedoch den weiblichen Blutungsphänotyp. Studien heben die verstärkte Menstruationsblutung als häufiges Leitsymptom hervor, ebenso wie stärkere Blutungen nach der Geburt.

Therapeutisch gelten für Frauen im Wesentlichen die gleichen Prinzipien wie für Männer mit vergleichbarer Erkrankungsschwere. Sowohl bedarfsorientierte als auch prophylaktische Behandlungen sind indiziert, wobei ein individualisierter Ansatz entsprechend dem Blutungsrisiko empfohlen wird. Bei überproportionaler Blutungsneigung sollte das Vorliegen zusätzlicher Gerinnungsstörungen abgeklärt werden.

Besondere Aufmerksamkeit erfordern geschlechtsspezifische Herausforderungen wie Menstruation und Geburt. Hier kommen hämostatische Medikamente (z. B. Tranexamsäure, Desmopressin, Faktorkonzentrate) sowie hormonelle Therapien zum Einsatz. Während der Geburt wird ein Mindestfaktorlevel von 50 IU/dl empfohlen, allerdings besteht kein einheitlicher Konsens über optimale Strategien zur Vermeidung postpartaler Blutungen. Die Versorgung sollte idealerweise interdisziplinär erfolgen.

Für Schwangere intensivere Gerinnungsprophylaxe?

Eine prospektive Kohortenstudie aus den Niederlanden untersuchte, ob eine intensivere Gerinnungsprophylaxe bei schwangeren Hämophilie-Trägerinnen das Risiko für (schwere) postpartale Blutungen senken kann (2). Postpartale Blutungen (PPH) waren dabei als ein Blutverlust von ≥ 500 ml innerhalb von 24 Stunden und schwere PPH mit ≥ 1000 ml Blutverlust definiert. Hintergrund war eine Leitlinienänderung 2018 mit einer Anhebung des Schwellenwerts für eine Prophylaxe im dritten Trimester von < 50 auf < 80 IU/dl und des Zielwerts unter der Geburt von ≥ 100 auf ≥ 150 IU/dl.

Dazu verglich ein Team um Dr. Anne de Vaan, Universität Utrecht, eine prospektive Kohorte (2018–2024; n = 170) mit einer historischen Kohorte (2012–2017; n = 197). Insgesamt trat eine schwere PPH bei 12,4 % der Geburten auf, die Forscher beobachteten keine postpartalen Thrombosen.

Die Ergebnisse zeigten keinen Unterschied in der PPH-Rate zwischen Frauen mit prophylaktischer Substitution bei Faktorwerten < 80 IU/dl und Frauen mit spontan höheren Werten. Auch im Vergleich zur historischen Kohorte führte die Anpassung der Leitlinien zu keiner Reduktion der schweren PPH.

Die Autoren kommen zu dem Schluss, dass höhere Zielwerte für Gerinnungsfaktoren im dritten Trimester und während der Geburt keinen nachweisbaren Effekt auf das Risiko für schwere PPH brachten. Weitere Forschung ist notwendig, um optimale Faktorziele rund um die Geburt zu definieren.