Chronische Prurigo nodularis: Raus aus dem Juck-Kratz-Zyklus

Die stark juckenden papulonodulären Läsionen – bevorzugt an den Streckseiten der Extremitäten – sind symmetrisch verteilt und sparen typischerweise schwer erreichbare Areale des Rückens aus (Butterfly Sign).

Diagnostische Abklärung von Begleiterkrankungen

Die Diagnose der chronischen Prurigo nodularis wird primär klinisch gestellt. Zentral ist dabei das Vorliegen eines chronischen Pruritus und ausgeprägtes Kratzen über mindestens sechs Wochen. Die Abgrenzung gegenüber anderen Hauterkrankungen ist essenziell. Zu den wichtigsten Differenzialdiagnosen zählen perforierende Dermatosen, nodulöses Pemphigoid, hypertropher Lichen planus, aktinische Prurigo, Epidermolysis bullosa, psychogen bedingte Exkoriationen, Insektenstiche und infektiöse Ursachen (Skabies oder Pilzinfektionen).

Da die CPN meistens mit anderen dermatologischen, internistischen und psychiatrischen Erkrankungen assoziiert ist, empfehlen die Autoren eine systematische Ursachensuche. Häufige Begleiterkrankungen sind atopische Dermatitis, chronische Niereninsuffizienz, Diabetes mellitus, Lebererkrankungen, Herz-Kreislauf-Erkrankungen sowie Angststörungen und Depressionen.

Die empfohlene Basisdiagnostik umfasst:

• Blutbild einschliesslich Differenzialblutbild
• Entzündungsparameter
• Nieren- und Leberfunktionswerte
• Schilddrüsenparameter
• Nüchternglukose oder HbA_1c
• Hepatitis- und HIV-Serologien bei entsprechendem Verdacht
• Gesamt-IgE bei Verdacht auf Atopie

Histologische Untersuchungen und immunfluoreszenzbasierte Verfahren können bei atypischen oder therapieresistenten Verläufen entscheidende Hinweise auf wichtige Differenzialdiagnosen liefern.

Für die Beurteilung des Schweregrads und das Monitoring der Krankheitsaktivität empfehlen die Autoren in erster Linie das Investigator’s Global Assessment for Prurigo Nodularis (IGA-PN). Die numerische Ratingskala für Pruritus (Worst Itch Numerical Rating Scale, WI-NRS) gibt Auskunft über das Ausmass des Juckreizes. Der Dermatology Life Quality Index (DLQI) misst die Beeinträchtigung der Lebensqualität. Weitere Instrumente erfassen Schlafstörungen (sleep disturbance numeric rating scale, SD-NRS), Angst und Depression (Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS) sowie die subjektive Krankheitskontrolle (Prurigo Control Test, PCT).

Paradigmenwechsel in der Therapie durch Biologika

Als relevantes Therapieziel gilt heute neben einer deutlichen Reduktion des Juckreizes eine nahezu erscheinungsfreie Haut (IGA-PN 0 oder 1). Dafür muss zunächst der Juckreiz-Kratz-Zyklus unterbrochen werden (z. B. mit einem Okklusivverband). Weitere wichtige Ziele der CPN-Therapie sind die Wiederherstellung der Hautbarriere (z. B. mit Feuchtigkeitsspendern) und die Verbesserung von Schlaf und Lebensqualität.

Über viele Jahre beruhte die Behandlung vorwiegend auf Off-Label-Therapien mit begrenzter Evidenz. Zu den topischen Therapien zählen etwa hochpotente Kortikosteroide, Calcineurin-Inhibitoren (Tacrolimus, Pimecrolimus) und Capsaicin-haltige Präparate bei lokalisierten Läsionen. Die systemischen Therapien umfassen Gabapentin oder Pregabalin, Antidepressiva (z. B. Amitriptylin, Duloxetin), Ciclosporin, Methotrexat, Opioidmodulatoren und Thalidomid oder Lenalidomid. Ergänzend kann Phototherapie (Schmalspektrum-UVB, PUVA-Therapie) zum Einsatz kommen.

Da potenzielle Nebenwirkungen all dieser Therapien häufig den langfristigen Einsatz limitieren, kamen in den letzten Jahren zunehmend Biologika ins Spiel, die direkt in die neuroimmunologischen Mechanismen der Erkrankung eingreifen und somit zielgerichtet agieren. Am besten ist die Evidenz für Dupilumab und Nemolizumab.

Dupilumab blockiert die Signalwege von Interleukin-4 und Interleukin-13, die eine zentrale Rolle bei der Typ-2-Entzündung spielen. In den beiden Phase-III-Studien PRIME und PRIME2 zeigte sich nach 24 Wochen eine deutliche Überlegenheit gegenüber Placebo: 58–60 % der behandelten Patienten erreichten eine klinisch relevante Juckreizreduktion, 45–48 % wiesen eine nahezu erscheinungsfreie Haut auf. Die Wirksamkeit zeigte sich unabhängig davon, ob gleichzeitig eine atopische Diathese bestand. Das Nebenwirkungsprofil entsprach dem, was aus anderen Indikationen bekannt ist. Schwerwiegende unerwünschte Ereignisse waren selten.

Stufenweises Vorgehen bei der Behandlung

Nemolizumab richtet sich gegen den Interleukin-31-Rezeptor und hemmt damit einen zentralen Juckreizmediator. In den Phase-III-Studien OLYMPIA 1 und OLYMPIA 2 erreichten 56–58 % der Patienten eine relevante Verbesserung des Juckreizes. Gleichzeitig verbesserten sich die Hautläsionen signifikant gegenüber Placebo. Die häufigsten Nebenwirkungen waren Kopfschmerzen und gelegentlich das Auftreten einer atopischen Dermatitis. Insgesamt erwies sich auch Nemolizumab als gut verträglich.

JAK-Inhibitoren wie Abrocitinib, Upadacitinib und Povorcitinib werden derzeit noch in Phase-II-Studien bzw. prospektiven Kohortenstudien bei Patienten mit therapierefraktärer CPN untersucht, aber auch sie liefern vielversprechende Ergebnisse hinsichtlich Juckreizreduktion und Rückbildung der Hautläsionen. Aufgrund potenzieller Sicherheitsrisiken – insbesondere bei älteren Patienten mit kardiovaskulären Begleiterkrankungen – werden sie derzeit als experimentelle bzw. selektiv einsetzbare Therapieoptionen betrachtet.

Die Autoren schlagen folgenden stufenweisen Therapieansatz vor: Nach Diagnosestellung und Behandlung möglicher Auslöser erfolgt zunächst eine lokale Therapie. Bei unzureichendem Ansprechen kommen Phototherapie und/oder systemische Medikamente zum Einsatz. Für Patienten mit moderater bis schwerer Erkrankung werden bevorzugt Dupilumab oder Nemolizumab empfohlen. Experimentelle Therapien wie JAK-Inhibitoren oder neue Biologika bleiben bislang spezialisierten Zentren beziehungsweise klinischen Studien vorbehalten. Den Therapieerfolg gilt es regelmässig mithilfe der zuvor genannten Skalen – v. a. IGA-PN und WI-NRS – zu überprüfen.