Thrombektomie bei Verschlüssen mittelgrosser oder peripher gelegener Hirnarterien
Bei Verschlüssen mittelgrosser und distaler Hirnarterien (Medium and Distal Vessel Occlusions, MDVO) ist der Stellenwert der mechanischer Thrombektomie nach wie vor unklar. Die randomisierte DISCOUNT-Studie untersuchte nun, ob sie gegenüber der alleinigen medikamentösen Behandlung einen klinischen Vorteil bietet. Aufgrund fehlenden Nutzens sowie einer erhöhten Rate symptomatischer intrakranieller Blutungen wurde sie allerdings vorzeitig beendet.
Bei akuten ischämischen Schlaganfällen (AIS) mit Verschlüssen grosser Hirnarterien (LVO) ist der Nutzen der mechanischen Thrombektomie sehr gut belegt. Ihr Stellenwert bei MDVO, die rund 20% der AIS ausmachen, ist allerdings noch unklar.
Hintergrund ist, dass bei MDVO vermehrt mit prozedurbedingten Komplikationen wie Gefässperforationen sowie intrakraniellen, insbesondere subarachnoidalen, Blutungen zu rechnen ist, die den potenziellen Vorteilen einer besseren Rekanalisation gegenüberstehen. Und das insbesondere in einem Setting, in dem mit der alleinigen intravenösen Thrombolyse bereits Rekanalisationsraten von 40 – 50% erreicht werden. Das Nutzen-Risiko-Verhältnis der Thrombektomie könnte sich daher deutlich von jenem bei LVO-Verschlüssen unterscheiden.
Bisherige randomisierte Studien konnten bislang keinen eindeutigen Vorteil der Thrombektomie zeigen.
Studienendpunkt verfehlt
Ein Forscherteam um Dr. Frédéric Clarençon, Sorbonne Universität, Paris, wollte dies erneut untersuchen. Insgesamt sollten 488 erwachsene Patienten mit einem AIS infolge eines primären MDVO in die DISCOUNT-Studie eingeschlossen werden. Der Symptombeginn der Teilnehmer durfte höchstens acht Stunden zurückliegen, bei unbekanntem Symptombeginn galten bildgebungsbasierte Einschlusskriterien.
Nach einer Interimsanalyse mit 244 Patienten (medianer NIHSS: 8 Punkte) entschieden sich die Forscher jedoch für den vorzeitigen Abbruch. 123 randomisierte Patienten wurden der Thrombektomiegruppe zugeordnet, 121 Patienten der Thrombolysegruppe. 100 Patienten (81%) in der Thrombektomiegruppe erhielten auch tatsächlich eine endovaskuläre Rekanalisation.
Primärer Endpunkt war ein gutes funktionelles Ergebnis nach drei Monaten (mRS 0 – 2), beurteilt durch einen unabhängigen verblindeten Untersucher. 72 der 116 (62%) Patienten in der Thrombektomiegruppe gegenüber 81 von 119 (68%) Patienten in der medikamentös behandelten Gruppe erreichten den Endpunkt.
Mehr erfolgreiche Rekanalisationen stehen mehr Blutungen gegenüber
Wie erwartet gelang unter Thrombektomie häufiger eine Rekanalisation als unter alleiniger Thrombolyse (85 vs. 73%; p =0,05). Die höhere Rekanalisationsrate ging jedoch mit einer erhöhten Rate an symptomatischen intrakraniellen Blutungen (11 vs. 3%; p = 0,008), Subarachnoidalblutungen (13 vs. 2%; p < 0,001) und Embolusmigrationen (5% vs. 1%; p = 0,04) in der thrombektomierten Gruppe einher. Die Mortalität unterschied sich nicht signifikant (6 vs. 8%; p = 0,049).
Die höhere Komplikationsrate deutet für die Autoren auf erhöhte derzeit noch unzureichend adressierte technische Schwierigkeiten bei der endovaskulären Therapie in MDVO hin. «Um die Effektivität der Thrombektomien bei MDVO zu verbessern könnte es notwendig sein, die bisher verfügbaren Instrumente zu optimieren. Bislang handelt es lediglich um kleinere Versionen der für LVO eingesetzten Symptome», schreiben sie.
Clarençon F et al. Mechanical Thrombectomy in Ischemic Stroke With a Medium or Distal Arterial Occlusion: The DISCOUNT Randomized Clinical Trial. JAMA. 2026 Jul 22:e268977. doi: 10.1001/jama.2026.8977.