Schulterschmerzen differenziert abklären

Impingement-Syndrom: Viele Ursachen – ähnliche Beschwerden

Hinter diesen Beschwerden steckt häufig ein subakromiales Impingement. «Das ist keine Diagnose, das ist ein Symptom», betonte Dr. Mollet. Typisch sind Schmerzen in Seitenlage, bei Innenrotation und Abduktion der Schulter.

Ein subakromiales Impingement bezeichnet Einklemmungen von Strukturen im subakromialen Raum, wie zum Beispiel der Bursa subacromialis, der Sehnen der Rotatorenmanschette sowie des AC-Gelenks. Mechanische Schulterschmerzen können daher gleichermassen durch eine Bursitis, genauso wie eine Tendinopathie oder Ruptur der Rotatorenmanschette, eine AC-Gelenksarthrose, oder seltener durch eine Pathologie der langen Bizepssehne bedingt sein.

Ausserdem dürfen auch Differenzialdiagnosen ausserhalb der Schulter – etwa eine zervikale Radikulopathie – nicht übersehen werden.

Erst schauen, dann tasten, dann bewegen

Den Grundstein der Diagnostik bilden Anamnese und strukturierte klinische Untersuchung. Dr. Mollet empfiehlt, immer nach demselben Schema vorzugehen: Inspektion, Palpation und anschliessend Funktionsprüfung

Initial solle der Patient selbst zeigen, wo die Beschwerden lokalisiert sind. Und auch die Inspektion könne wichtige Hinweise liefern. Schwellungen sprächen etwa für eine ausgeprägte Bursitis oder Arthritis, Muskelatrophien könnten auf eine chronische Rotatorenmanschettenruptur hindeuten. Zudem lohne sich der Blick auf das Schulterblatt: «Schauen Sie nach, wenn der Patient den Arm bewegt: Bewegt das Schulterblatt mit? Auch das kann Schulterschmerzen verursachen.»

Auch eine Druckdolenz kann diagnostisch weiterhelfen. Schmerzen über dem Trapezius sprächen eher für eine zervikale Ursache, Beschwerden direkt über dem AC-Gelenk eher für eine AC-Gelenkspathologie.

Besonders aussagekräftig sei anschliessend der Vergleich von aktiver und passiver Beweglichkeit. «Wenn jemand aktiv und passiv Schmerzen bei der Schulterbewegung hat, kann das auf eine Bursitis deuten. Wenn die aktive Bewegung vermindert ist, passiv können Sie aber die Schulter des Patienten gut hochheben, könnte das eine Rotatorenmanschettenruptur sein. Und wenn aktiv und passiv quasi nichts mehr geht, dann deutet das auf eine Frozen Shoulder oder eine ausgeprägte Omarthrose hin.»

Die Verdachtsdiagnose erhärten können auch gezielte Funktionstests wie der Nacken-Schultergriff, Painful Arc, Hawkins-, Jobe- oder Lift-off-Test. Entscheidend sei jedoch immer die Gesamtschau. «Auch die einzelnen Tests haben eine begrenzte Sensitivität und Spezifität. Sie müssen das in Kombination mit der restlichen Klinik beurteilen», erinnerte Dr. Mollet.

Sonografie vor MRT

Zur Bildgebung bei mechanischen Schulterschmerzen sieht Dr. Mollet die Sonografie klar an erster Stelle. Ihr Vorteil liege nicht nur in der guten Sensitivität für Bursitiden, Tendinopathien und Rotatorenmanschettenrupturen. Anders als ein MRT ermögliche die Sonografie eine dynamische Untersuchung während der Bewegung und könne gleichzeitig therapeutisch genutzt werden, etwa für ultraschallgesteuerte Infiltrationen.

Das MRI sei dagegen ausschliesslich klaren Fragestellungen vorbehalten – etwa bei Verdacht auf eine traumatische Ruptur, zur Operationsplanung, bei Therapieversagen oder unklaren Schmerzen.

Konservativ behandeln, gezielt eskalieren

Grundsätzlich beginne die Behandlung des subakromialen Impingements konservativ, so Dr. Mollet. Physiotherapie mit Haltungsschulung und Optimierung der Schulterzentrierung bildet die Basis; NSAR seien kurzfristig sinnvoll. Bei starken Schmerzen könne eine subakromiale Steroidinjektion rasch wirksam sein; idealerweise erfolge diese sonografisch gesteuert in die Bursa subacromialis beziehungsweise subdeltoidea.

Im Fall des 52-jährigen Patienten bestätigte die Sonografie schliesslich eine ausgeprägte Bursitis subacromialis. Nach einer ultraschallgesteuerten Infiltration mit Triamcinolon und Lokalanästhetikum «war der Patient nach ein bis zwei Tagen praktisch schmerzfrei», berichtete die Expertin.

Je nach Ursache könnten ausserdem PRP-Injektionen und Eigenbluttherapien bei Tendinopathien der Rotatorenmanschette sowie Stosswellentherapie oder ultraschallgesteuertes Needling bei einer Kalkschulter eingesetzt werden. Eine Operation bleibe relevanten Rotatorenmanschettenrupturen, grossen Verkalkungen oder einem Therapieversagen vorbehalten.

Frozen Shoulder: Der springende Punkt ist die Aussenrotation

Der zweite Patientenfall unterschied sich auf den ersten Blick wenig vom ersten: Eine 58-jährige Patientin berichtete über seit Monaten zunehmende Schulterschmerzen, den Arm konnte sie auf der betroffenen Seite kaum mehr anheben.

Erst die Funktionsprüfung brachte die entscheidende Wendung: «Der springende Punkt war die Aussenrotation», so Dr. Mollet. Diese war bei der Patientin deutlich eingeschränkt – was untypisch für ein Impingement-Syndrom, aber vereinbar mit einer Frozen Shoulder ist. Dies ist durch eine Schrumpfung der Gelenkkapsel bedingt, die mit starken Schmerzen, einer globalen Einschränkung sowohl der aktiven als auch der passiven Beweglichkeit einhergeht.

«Die Frozen Shoulder ist vor allem eine klinische Diagnose», betonte die Expertin. Bildgebende Verfahren dienten bei der Erkrankung in erster Linie dazu, andere Ursachen auszuschliessen.

Zu den wichtigsten Risikofaktoren der Erkrankung zählen Typ-2-Diabetes, Hypothyreose, längere Immobilisation sowie Zustände nach Schultertrauma oder -operation. Insgesamt seien 2 – 5 % der Bevölkerung betroffen, besonders häufig Frauen zwischen dem 40. und 60. Lebensjahr.

Für den weiteren Verlauf der Erkrankung ist die Aufklärung des Patienten besonders wichtig. «Wenn man den Arm kaum noch bewegen kann, macht das natürlich Angst», so Dr. Mollet. Gleichzeitig könne man Zuversicht vermitteln: Die Erkrankung verlaufe in aller Regel selbstlimitierend. Bis sich die Schulter vollständig erholt, könnten allerdings ein bis drei Jahre vergehen.

Unterstützend sollte unbedingt Physiotherapie ergänzt werden. Diese sollte sanft und nicht forciert erfolgen, betonte die Expertin. Eine zu aggressive Mobilisation könne die Entzündungsprozesse sogar begünstigen. Ergänzend sollte eine gute Analgesie erfolgen. Hierfür kämen NSAR, intraartikuläre Steroidinjektionen und gegebenenfalls eine Hydrodilatation infrage.

Bilaterale Schulterschmerzen und Red Flags

Bei Dr. Mollets drittem Fall handelte es sich um einen 72-jährigen Patienten, der sich mit beidseitigen Schulterschmerzen, Morgensteifigkeit, Erschöpfung und leicht erhöhten Entzündungswerten vorstellte. «Ein entzündlicher Charakter ist eine Red Flag beim Schulterschmerz», warnte die Referentin. In diesem Fall sollten daher gezielt Fieber, Gewichtsverlust und Nachtschmerzen erfragt werden.

Gerade bilaterale Beschwerden mit entzündlichem Schmerzcharakter sollten an eine Polymyalgia rheumatica denken lassen. Als wichtigste Differenzialdiagnose muss hier aber eine Calciumpyrophosphaterkrankung bedacht werden, welche als häufigste Ursache des polymyalgischen Syndroms gilt. Auch eine Late-Onset Rheumatoide Arthritis kann als Erstmanifestation im späten Erwachsenenalter Symptome mit polymyalgischen Schulterschmerzen verursachen.