Gallensteine: abwarten oder weiter abklären?

Eine mögliche Ausnahme stellen sehr grosse Steine dar. Ab einem Durchmesser von mehr als 3 cm gibt es Hinweise auf ein erhöhtes Risiko für ein Gallenblasenkarzinom, sodass eine Cholezystektomie erwogen werden kann. Kleine Steine wiederum haben eine höhere Wahrscheinlichkeit, in den Gallengang abzugehen und zu Gallengangssteinen zu werden.

Vor einer geplanten Cholezystektomie sollte zudem bedacht werden, dass Gallensteine und beispielsweise funktionelle Darmbeschwerden auch gleichzeitig vorhanden sein können. «Ein Patient kann nach der Entfernung einer mit Steinen gefüllten Gallenblase immer noch die gleichen Beschwerden haben», erinnerte Dr. Helbling.

Bei der Gallenkolik entscheidet die Anamnese

Bei Patienten mit Gallenblasensteinen und abdominalen Beschwerden kommt der Anamnese eine entscheidende Rolle zu. Typisch für eine Gallenkolik sind vorübergehende und rezidivierende Beschwerden. Auch das Meiden fettiger Speisen kann ein Hinweis auf eine symptomatische Cholezystolithiasis sein. Über Tage anhaltende unspezifische Bauchschmerzen sprechen dagegen eher gegen die Gallenblase als Ursache.

Zur klinischen Einordnung gehört der sonografische Steinnachweis. Beim Nachweis von Gallenblasensteinen ist die Sonografie laut Dr. Helbling die Methode der Wahl und CT und MRT überlegen. Aber auch sonografisch können Steine verpasst werden – etwa bei einer kontrahierten, mit Konkrementen gefüllten Gallenblase. Aus diesem Grund empfiehlt sich die Untersuchung des nüchternen Patienten, da die Gallenblase dann gefüllt und besser beurteilbar ist. Eine Umlagerung während der Untersuchung hilft zudem, Steine von Gallenblasenwandpolypen abzugrenzen.

Wenig hilft hingegen eine Labordiagnostik bei einer unkomplizierten Gallenkolik: Leberwerte und CRP sind typischerweise normal.

Wenn aus der Kolik eine Cholezystitis wird

Entscheidend für Klinik und Labor ist, wo ein Stein den Galleabfluss behindert. Klemmt ein Stein im Ductus cysticus, entsteht ein Stau in der Gallenblase – mit Kolik oder, bei anhaltender Obstruktion, eine Cholezystitis. Die Leberwerte bleiben dabei in der Regel normal.

Sonografisch ist die akute Cholezystitis typischerweise durch eine verdickte und geschichtete Gallenblasenwand sowie eine ausgeprägte lokale Druckdolenz gekennzeichnet. Das CRP ist häufig erhöht, zusätzlich kann Fieber auftreten.

Die frühere Strategie, die Entzündung zunächst abklingen zu lassen und erst Wochen später zu operieren, gilt heute weitgehend als überholt. Stattdessen wird ein früher Eingriff innerhalb der ersten ein bis drei Tage angestrebt; bei hochbetagten oder multimorbiden Patienten ist das Vorgehen individuell abzuwägen.

Bei erhöhten Leberwerten an den Gallengang denken!

Bei Gallengangssteinen (Choledocholithiasis) liegt die Obstruktion im Ductus choledochus: Die Galle staut sich dadurch Richtung Leber zurück, wodurch die Leberwerte ansteigen können. Liegt der Stein distal, kann dieser ausserdem eine akute Pankreatitis verursachen.

Verdächtig auf eine Choledocholithiasis ist die Kombination aus Gallenblasensteinen, typischen Koliken sowie erhöhten Leberwerten oder Pankreasenzymen. «Bei einem solchen Befund sollte man sich nicht mit der Diagnose Cholezystolithiasis zufriedengeben», betonte Dr. Helbling. «Das ist bis zum Beweis des Gegenteils eben auch eine Gallengangserkrankung.»

Bei einer Choledocholithiasis sind weder Schmerzen noch ein erweiterter Gallengang obligat. Dr. Helbling berichtete unter anderem von einem Patienten mit schlanken Gallenwegen, bei dem die Endosonografie dennoch einen überraschend grossen Gallengangsstein zeigte. Gerade bei älteren Menschen oder unter einer analgetischen beziehungsweise opioiden Therapie können biliäre Erkrankungen zudem nahezu schmerzlos verlaufen.

Transaminasen reagieren schneller als Cholestaseparameter

Auch die Dynamik der Leberwerte liefert wichtige Hinweise. Bei einer akuten Gallengangsobstruktion können die Transaminasen zunächst deutlich ansteigen, während die Cholestaseparameter verzögert reagieren.

Nach einem spontanen Steinabgang kann die ALT noch erhöht sein, während die AST vergleichsweise schnell wieder abfällt. Bei einer länger bestehenden biliären Obstruktion treten hingegen zunehmend erhöhte alkalische Phosphatase und γ-GT in den Vordergrund. Nach einer Gallengangskolik sollte ein Transaminasenanstieg nach drei bis vier Stunden beziehungsweise am Folgetag nachweisbar sein.

Dr. Helbling erinnerte zudem daran, dass hinter ausgeprägten Transaminaseerhöhungen auch eine Hepatitis stecken kann. Auch bei vermeintlich biliär bedingten Leberwertveränderungen sollte daher eine potenzielle hepatische Ursache mitbedacht werden.

EUS oder MRCP bei Verdacht auf Choledocholithiasis

Besteht der Verdacht auf einen Gallengangsstein, reichen transabdominaler Ultraschall und CT laut dem Experten nicht immer aus. Zur Diagnostik zieht er die Endosonografie (EUS) sowie die Magnetresonanz-Cholangiopankreatikografie (MRCP) vor.

Die EUS hat einen praktischen Vorteil: Wird ein Stein gefunden, kann bei entsprechender Expertise unmittelbar anschliessend eine endoskopisch-retrograde Cholangiopankreatikografie (ERCP) mit Entfernung des Steins durchgeführt werden. Die MRCP ist dagegen nicht invasiv und bildet im Gegensatz zum EUS nicht nur Teile der Gallengänge, sondern den gesamten Gallenbaum ab – was auch Hinweise auf nicht steinbedingte Erkrankungen liefern kann. Beide Verfahren sind jedoch von der Erfahrung des Untersuchers abhängig.

Welche Diagnostik erforderlich ist, richtet sich nach der Wahrscheinlichkeit einer Choledocholithiasis. Bei Ikterus und erweiterten Gallenwegen kann laut Dr. Helbling direkt eine ERCP erfolgen.

Nicht hinter jeder Cholestase steckt auch ein Stein

Bei auffälligen Cholestaseparametern sollte aber auch über die Cholelithiasis hinausgedacht werden. Zu den Differenzialdiagnosen zählen Tumoren sowie entzündliche Erkrankungen der Gallenwege wie die primär biliäre Cholangitis (PBC) und die primär sklerosierende Cholangitis (PSC).