Delir: Früh erkennen, konsequent vorbeugen

Denken sollte man zudem daran, dass nicht alle Fälle eines Delirs durch ausgeprägte Unruhe gekennzeichnet sind. Denn neben der hyperaktiven gibt es auch eine hypoaktive Form, die im klinischen Alltag leichter übersehen werden kann.

Teures Delir

Gerade bei älteren Menschen ist das Delir häufig. Bis zu 50 % der über 65-jährigen Patienten auf Intensivstationen sind laut Prof. Tarnutzer betroffen, unter beatmeten Patienten können es bis zu 80 % sein.

Dabei geht ein Delir im intensivmedizinischen Setting mit einer zwei- bis vierfach erhöhten Mortalität einher, kann permanente kognitive Einbussen hinterlassen und auch eine demenzielle Entwicklung begünstigen. Die mit dem Delir verbundenen Kosten werden in Europa unter Berücksichtigung der Folgekosten auf mehr als 180 Milliarden Dollar geschätzt.

Vulnerabilität trifft auf akuten Auslöser

Ob ein Patient ein Delir entwickelt, hängt vom Zusammenspiel zwischen individueller Vulnerabilität und akuten Noxen ab. «Am ungünstigsten ist es, wenn beide Faktoren ausgeprägt vorhanden sind – also ein vorgeschädigtes Gehirn einen schädlichen äusseren Einfluss erfährt», erklärt Prof. Tarnutzer.

Zu den akuten Noxen zählen unter anderem Entzündungen oder Infektionen, Medikamentennebenwirkungen, Dehydratation, Schmerzen, Hypoxämie und metabolische Entgleisungen sowie stattgehabte Operationen. Auch Blasenkatheter sowie periphere und zentrale venöse Zugänge können ein Delir begünstigen. Auf der anderen Seite bestimmen prädisponierende Faktoren die Vulnerabilität des Gehirns. Dazu gehören insbesondere vorbestehende kognitive Einschränkungen oder eine Demenz, höheres Alter, Multimorbidität, Mangelernährung, Alkoholabusus und Polypharmazie – insbesondere mit anticholinerg wirksamen Substanzen.

Die Pathophysiologie des Delirs ist noch nicht vollständig geklärt – vermutet wird allerdings ein Ungleichgewicht verschiedener Neurotransmitter mit einem Acetylcholinmangel bei gleichzeitigem Dopaminüberschuss. Hinzu kommen eine Neuroinflammation mit Aktivierung der Mikroglia und Ausschüttung von Zytokinen, neuroendokrine Dysregulation, oxidativer Stress und metabolische Störungen. Diese Mechanismen können letztlich zu einer global verminderten Funktion des Gehirns führen.

Systematisch screenen – und nach der Ursache suchen

Eine wesentliche Voraussetzung für ein erfolgreiches Delirmanagement ist, gefährdete Patienten früh zu erkennen. Dazu gehören neben der Fremdanamnese ein kognitives Screening, etwa mittels Mini-Mental-Status- oder MoCA-Test, sowie spezifische Delir-Screeninginstrumente wie die Confusion Assessment Method (CAM) oder die auf Überwachungsstationen eingesetzte Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC).

Der Vorteil der Früherkennung: Werden entsprechende Veränderungen rechtzeitig erkannt, lassen sich frühzeitig Gegenmassnahmen ergreifen. «Das Delir ist ja häufig Ausdruck einer anderen Erkrankung», erinnert der Neurologe. Dahinter können beispielsweise eine Hypoglykämie, Hypoxämie oder CO₂-Retention stecken. Entscheidend sei daher, sich nicht mit der Feststellung eines Delirs zufriedenzugeben, sondern nach dessen Auslöser zu suchen.

Je nach Konstellation kann weitere Diagnostik erforderlich werden, etwa ein EEG, eine zerebrale Bildgebung oder eine Liquor-Diagnostik, denn «bei einem akut auftretenden Delir ohne offensichtliche prädisponierende Faktoren sollte auch an eine Enzephalitis gedacht werden.»

Erste Massnahmen: nicht medikamentös!

Einmal erkannt, besteht der erste Schritt beim Delir nicht in der Verordnung eines Medikaments. Zunächst gilt es, mögliche Auslöser zu behandeln und delirfördernde Faktoren möglichst zu beseitigen. Anticholinerge oder psychoaktive Medikamente sollten, sofern klinisch vertretbar, pausiert oder in ihrer Dosis reduziert werden.

Ebenso wichtig sind Ruhe und Orientierung. Uhren und Kalender im Patientenzimmer können dabei ebenso helfen wie die aktive Reorientierung und regelmässige Informationen über Abläufe. Der Besuch von Angehörigen und anderen vertrauten Bezugspersonen kann es Patienten in einer völlig fremden Umgebung ausserdem ermöglichen, «zumindest einige bekannte Gesichter oder Stimmen zu sehen und zu hören.» Auch auf eine ruhige Umgebung und gute Schlafhygiene sollte geachtet werden – wichtig ist dabei laut dem Referenten auch eine adäquate Schmerztherapie.

Erst im zweiten Schritt sollte die medikamentöse Therapie erwogen werden. Bei ausgeprägter Agitation können Neuroleptika wie Olanzapin, Haloperidol oder Pipamperon zum Einsatz kommen. Besteht beim hyperaktiven Delir eine akute Eigen- oder Fremdgefährdung, kann vorübergehend eine sedierende Rescue-Therapie notwendig werden. Diese sollte jedoch möglichst rasch wieder zurückgenommen werden. Benzodiazepine sollten vermieden werden; sie können die Orientierung und Vigilanz zusätzlich beeinträchtigen. Eine Ausnahme bildet das drohende Alkoholentzugsdelir, bei dem Benzodiazepine sogar prophylaktisch gegenwirken können.

Delirprävention: Multimodal statt medikamentös

Den Kern der Delirprävention bilden multimodale nichtmedikamentöse Massnahmen. Prof. Tarnutzer bezeichnet deren Umsetzung auch als Qualitätsindikator für die Versorgung auf Überwachungs- und Intensivstationen.

Einen Rahmen für die Prävention bietet das ABCDEF-Bündel. Darüber hinaus hebt der Neurologe eine Reihe konkreter Massnahmen hervor:

• Möglichst wenige Zugänge
• Möglichst frühe Mobilisation und geringe Bettlägerigkeit
• Suffizientes Schmerzmanagement
• Konsequente Nutzung von Seh- und Hörhilfen
• Reorientierung fördern und proaktiv über Abläufe informieren
• Ausreichende Hydratation und Ernährung
• Förderung eines normalen Schlaf-Wach-Rhythmus
• Reduktion von Sedativa

Für die medikamentöse Delirprävention ist die Evidenz hingegen insgesamt gering. Antipsychotika, Cholinesterasehemmer, Sedativa, Hypnotika oder Melatonin kommen allenfalls in ausgewählten Situationen infrage. «Wir haben leider sehr wenig Möglichkeiten, medikamentös gegen ein Delir vorzugehen», fasste Prof. Tarnutzer zusammen. «Darum ist es umso wichtiger, die nichtmedikamentösen Massnahmen auch präventiv zu fördern.»

Nicht jedes vermeintliche Delir ist auch eines

Zudem warnte der Referent vor einem diagnostischen Tunnelblick: «Gerade aus neurologischer Sicht gilt es, mögliche Delir-Mimics im Blick zu behalten.» Bei Verdacht auf ein hypoaktives Delir lohnt sich etwa der Ausschluss eines nichtkonvulsiven Status epilepticus. Für die Abgrenzung braucht es ein EEG.

Und auch eine Aphasie bei zerebraler Ischämie kann als Delir fehlinterpretiert werden. «Diese Patienten wirken oft verwirrt, obwohl sie orientiert sind», erläutert der Experte. Aufgrund ihrer Sprachstörung könnten sie sich jedoch nicht entsprechend ausdrücken. Weitere mögliche Mimics sind Enzephalitiden, eine akinetische Krise bei Morbus Parkinson oder – deutlich seltener – ein psychogener Stupor.