Neuropathische Schmerzen: Mehr Evidenz, strukturiertere Diagnostik

Kombinierte Befunde erhöhen diagnostische Wahrscheinlichkeit

Bereits für die Einstufung als «möglich» müssen Schmerzlokalisation und Schmerzcharakteristika mit einer Läsion oder Erkrankung des somatosensorischen Nervensystems vereinbar sein. Zu beachten ist dabei, dass brennende Schmerzen oder elektrisierende Missempfindungen zwar typisch sind – «Anhand eines einzelnen Symptoms lassen sich aber noch keine neuropathischen Schmerzen beweisen», so der Referent.

Erst die Kombination verschiedener charakteristischer Symptome und Befunde erhöhe die diagnostische Wahrscheinlichkeit. Genau hier setzen validierte Screening-Fragebögen wie der DN4 an. Seine hohe diagnostische Genauigkeit mit Sensitivitäts- und Spezifitätswerten von jeweils über 80 % spiegelt sich auch im hohen Stellenwert des Instruments innerhalb der Empfehlungen wider (1).

Mittels dieser validierten Screening-Tools lässt sich zunächst die Diagnose eines «möglichen» neuropathischen Schmerzes erhärten. Für die Einstufung als «wahrscheinlicher» neuropathischer Schmerz ist zusätzlich eine klinische Untersuchung erforderlich, bei der typische Positiv- und Negativsymptome des somatosensorischen Systems nachgewiesen werden.

Kein Test ersetzt den klinischen Blick

Einen wichtigen Stellenwert nehmen dabei ergänzende diagnostische Verfahren wie die quantitative sensorische Testung (QST) ein, bei der unter anderem Kälte- und Wärmewahrnehmungsschwellen bestimmt werden. Die QST erlaubt Rückschlüsse auf die Funktion der kleinen Nervenfasern (Aδ- und C-Fasern) und liefert insbesondere bei Verdacht auf Small-Fiber-Neuropathie wertvolle Zusatzinformationen. Als Einzeltest sollte sie jedoch nicht eingesetzt werden. Erst in Kombination mit einer sorgfältigen klinischen Untersuchung erreicht sie eine hohe diagnostische Genauigkeit, betonte Prof. Truini.

Ähnlich differenziert bewertete der Referent die Hautbiopsie zur Bestimmung der Dichte der kleinen Nervenfasern in der Epidermis. Obwohl sie als Referenzverfahren bei Small-Fiber-Neuropathien gilt und in den Leitlinien aus Ermangelung sinnvoller Alternativen eine starke Empfehlung erhält, hat auch sie Grenzen. «Schmerz entsteht nicht allein durch den Axonverlust», erinnerte Prof. Truini etwa: Die Hautbiopsie erfasse lediglich die Morphologie der kleinen Nervenfasern, nicht aber deren Funktion oder die eigentliche Schmerzentstehung. Hinzu komme, dass es «überraschend wenig Evidenz» für die Hautbiopsie in der Literatur gebe. Deshalb könne auch die Hautbiopsie nicht als alleiniger diagnostischer Test verwendet werden.

Die Diagnose besteht für den Experten aus mehreren Bausteinen – Anamnese, klinische Untersuchung und gezielt eingesetzten diagnostischen Verfahren.

Pharmakotherapie: Alte Bekannte behaupten ihren Platz

Auch die pharmakologischen Empfehlungen wurden vor dem Hintergrund einer deutlich erweiterten Evidenzbasis aktualisiert. Grundlage der Aktualisierung bildet eine kürzlich in Lancet Neurology publizierte systematische Übersichtsarbeit und Metaanalyse (2). Während die Empfehlungen von 2015 noch auf 196 Studien basierten, schliesst die Aktualisierung mehr als 300 randomisierte Studien mit über 40.000 Patienten ein – darunter auch 29 Studien zur nichtinvasiven Neuromodulation.

Die neuerliche Auswertung bestätigte allerdings weitgehend die bisherige Therapiestrategie. Gabapentinoide, Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer und trizyklische Antidepressiva bleiben First-Line-Therapien. Die Effektgrössen beschrieb Prof. Dr. Xavier Moisset (Universität Clermont Auvergne, Clermont-Ferrand) durchwegs als «moderat», die Präparate weltweit verfügbar, kostengünstig und ihre Sicherheitsprofile gut bekannt.

Neu ist allerdings ein stärkerer Fokus auf Sicherheit. Für Gabapentin und Pregabalin verwies Prof. Moisset auf das inzwischen gut bekannte Missbrauchspotenzial, insbesondere bei Menschen mit Opioidabhängigkeit. Gleichzeitig schränkte er ein: «Wir haben bislang keine Daten über Missbrauch oder Fehlgebrauch bei Patienten mit neuropathischen Schmerzen.»

Auch die Empfehlungen zu topischen Therapien wurden präzisiert. Lidocain- und Capsaicinpräparate bleiben formell Zweitlinientherapien bei peripheren neuropathischen Schmerzen –  mit schwacher Empfehlung aufgrund der begrenzten Evidenz. Bei fragilen Patienten könnten Topika aufgrund ihres günstigen Sicherheitsprofils jedoch durchaus bereits früher eingesetzt werden, betonte der Referent. Botulinumtoxin Typ A bleibt der Drittlinie vorbehalten.

Keine offizielle Empfehlung erhalten derzeit Cannabinoide. Nach den gepoolten Studiendaten sei ihre Wirksamkeit bei neuropathischen Schmerzen insgesamt zu gering, erläuterte Prof. Moisset. Die dritte Referentin der Session, Prof. Dr. Nadine Attal (Ambroise-Paré-Krankenhaus, Boulogne-Billancourt) widersprach dem nicht grundsätzlich, warnte jedoch davor, alle Cannabinoidpräparate über einen Kamm zu scheren. «Cannabinoide sind extrem komplexe Therapien. Es hängt davon ab, was der Extrakt enthält.» Neue Vollspektrum-Extrakte könnten deshalb künftig durchaus zu einer Neubewertung führen.

Neuromodulation wird Teil der Empfehlungen

Erstmals beziehen die Empfehlungen auch Verfahren der Neuromodulation systematisch ein. Für Prof. Attal war dies ein überfälliger Schritt: «Wenn wir Patienten mit neuropathischen Schmerzen behandeln, behandeln wir sie nicht nur pharmakologisch.»

Besonders die nichtinvasive repetitive transkranielle Magnetstimulation (rTMS) habe in den vergangenen Jahren an Evidenz gewonnen. Dennoch blieb Attal vorsichtig. Trotz einer günstigen Effektgrösse und eines ausgezeichneten Sicherheitsprofils sprechen die Leitlinien lediglich eine schwache Empfehlung für ausgewählte Patienten aus. Der Grund sei die nach wie vor begrenzte Evidenzqualität.

Auch dass die – wesentlich invasivere – Rückenmarksstimulation (Spinal Cord Stimulation, SCS) keine stärkere Empfehlung erhält, bedeutet keineswegs, dass sie unwirksam ist. Vielmehr scheitert eine klare Empfehlung derzeit an den hohen methodischen Anforderungen. Nach den strengen Cochrane-Kriterien stand letztlich nur eine placebokontrollierte Studie zur Verfügung. «Wir wollten uns nicht auf die teilweise sehr kontrovers geführten Diskussionen zur Rückenmarksstimulation einlassen», erklärte Prof. Attal.

In der Diskussion fragten mehrere Zuhörer nach der transkutanen elektrischen Nervenstimulation (TENS). Prof. Attal machte deutlich, dass deren Fehlen in den aktuellen Guidelines nicht auf mangelnde klinische Erfahrung zurückzuführen sei. Vielmehr mangelte es auch hier weiterhin an ausreichend hochwertigen placebokontrollierten Studien. «In der klinischen Praxis verwenden wir TENS täglich», betonte sie. Gerade bei lokalisierten neuropathischen Schmerzen sei das Verfahren einfach anzuwenden und für viele Patienten hilfreich.