Pädiatrische Pharmakotherapie: Zwischen Off-label-Alltag und evidenzbasierten Empfehlungen

Vielmehr handelt es sich um Organismen in ständiger Entwicklung. Körperproportionen, Organfunktionen und Stoffwechselprozesse verändern sich besonders in den ersten Lebensmonaten und Lebensjahren sehr rasch.

Bereits bei der Geburt bestehen deutliche Unterschiede zur Physiologie Erwachsener (2): Der Magen-pH ist höher, die intestinale Transitzeit kürzer und das Verteilungsvolumen anders. Neugeborene und Säuglinge besitzen deutlich mehr extrazelluläre Flüssigkeit als ältere Kinder oder Erwachsene. Auch Leber und Nieren arbeiten noch unreif. Die glomeruläre Filtrationsrate sowie die tubuläre Sekretion entwickeln sich erst mit der Zeit vollständig. Dadurch unterscheiden sich Absorption, Distribution, Metabolismus und Exkretion von Medikamenten je nach Alter des Kindes.

Gratwanderung zwischen Wirksamkeit und Toxizität

Ebendiese physiologischen Unterschiede bedingen speziell angepasste Dosierungen. «Es gilt, eine ausreichende Wirksamkeit zu erreichen und gleichzeitig eine Toxizität zu vermeiden», erklärte Prof. Berger. Viele Medikamente müssen bei Säuglingen pro Kilogramm Körpergewicht höher dosiert werden als etwa bei Jugendlichen oder Erwachsenen, um eine ausreichende Wirksamkeit (efficacy) zu erzielen. Aminoglykoside sind hierfür ein typisches Beispiel. Eine zu niedrige Dosierung führt zu mangelnder Wirksamkeit, eine zu hohe Dosierung kann hingegen schwere Nebenwirkungen verursachen.

Auch unterscheiden sich pädiatrische Indikationen oft erheblich von jenen bei Erwachsenen. Manche Medikamente werden bei Kindern für völlig andere Krankheitsbilder eingesetzt. Ein Beispiel ist Indometacin zur Behandlung eines persistierenden Ductus arteriosus beim Neugeborenen. Für solche Anwendungen sind spezifische pädiatrische Empfehlungen notwendig.

Off-label-Use als Alltag in der Pädiatrie

Ein weiteres Problem stellt die Galenik dar. Tabletten lassen sich oft nicht exakt teilen oder kindgerecht verabreichen. Ein Zehntel einer 50-mg-Tablette exakt zu dosieren, ist praktisch unmöglich. Deshalb sind Suspensionen, Tropfen oder Suppositorien notwendig. Doch auch hierbei stellen sich zahlreiche Fragen: Ist die Verdünnung stabil? Bleibt der Wirkstoff haltbar? Wie zuverlässig ist die Resorption? Kann das Kind die Zubereitung überhaupt schlucken? Viele moderne Arzneimittel werden primär für Erwachsene entwickelt, geeignete pädiatrische Darreichungsformen fehlen häufig vollständig.

Ein zentrales Problem in der Kinderheilkunde ist der Mangel an klinischen Studien. Während für Erwachsene meist umfassende Untersuchungen zu Medikamenten vorliegen, fehlen vergleichbare Daten für Kinder (3). Eigene Studien wären für jede Altersgruppe – vom Frühgeborenen über das Schulkind bis zum Jugendlichen – notwendig. Dies ist jedoch aufwendig und teuer. Deshalb existieren für viele Arzneimittel keine pädiatrischen Zulassungen.

Die Folge ist ein hoher Anteil von Off-label-Anwendungen. Zusätzlich gibt es den sogenannten «Unlicensed Use». Dabei besteht zwar eine Zulassung für das Medikament, jedoch fehlen kindgerechte Darreichungsformen. Apotheken müssen diese deshalb individuell herstellen.
Rund 45 % aller Arzneimittel in der Schweiz sind nicht für Kinder zugelassen (4). Evidenzbasierte pädiatrische Daten finden sich lediglich in etwa einem Drittel der Schweizer Fachinformationen und oft sind diese nicht aktualisiert. «Fachpersonen, die Arzneimittel für Kinder verschreiben, müssen andere Quellen konsultieren, die evidenz- und expertenbasierte Empfehlungen zur Off-label-Dosierung anbieten», so der Experte.

Es handelt sich um kein Schweizer Phänomen, sondern um ein generelles Problem in der Pädiatrie. Auch in den USA enthalten über 50 % der Beipackzettel keine Hinweise zu pädiatrischen Daten für Fachpersonal. Dennoch verdienen Kinder Medikamente und Dosierungen für ihre speziellen Bedürfnisse. Pädiaterinnen und Pädiater verschreiben daher täglich Medikamente ausserhalb der Zulassung. Entscheidend ist dabei ein möglichst evidenzbasiertes Vorgehen unter Berücksichtigung der vorhandenen Literatur, Richtlinien und Leitlinien sowie klinischer Erfahrung.

SwissPedDose: Schweizer Konsens für mehr Sicherheit

Um diese Versorgungslücke zu schliessen, entstand SwissPedDose mit der entsprechenden Datenbank (5). Die Plattform bündelt standardisierte, evidenz- und konsensbasierte Dosierungsempfehlungen für die Pädiatrie mit dem Ziel, die Arzneimittelsicherheit bei Kindern und Neugeborenen zu erhöhen. Von 2018 bis 2025 unterstützte das Bundesamt für Gesundheit (BAG) den Aufbau und die Finanzierung der entsprechenden Datenbank. Die beteiligten Institutionen führen das Projekt weiter.

Daran wirken die acht grössten Schweizer Kinderkliniken (A-Kinderkliniken), die Schweizerische Gesellschaft für Pädiatrie (pädiatrie schweiz) und der Schweizerische Verein für Amts- und Spitalapotheker (GSASA) mit. Für jede Substanz werden die verfügbare Literatur, internationale Empfehlungen und die klinische Praxis der beteiligten Zentren verglichen.

Anschliessend erarbeiten Expertengruppen gemeinsame Dosierungsempfehlungen in einem Online-Tool.

Prof. Berger erläuterte dies am Beispiel von Ibuprofen. Während die Fachinformation die Anwendung erst ab zwei Jahren anführt, zeigen Studien eine sichere kurzzeitige Anwendung auch bei Säuglingen unter sechs Monaten unter sorgfältiger Beachtung möglicher Nebenwirkungen. SwissPedDose empfiehlt deshalb gewichtsbezogene Dosierungen für die Schmerz- und Fiebertherapie, abgestimmt auf aktuelle Evidenz und internationale Empfehlungen.

Die Datenbank enthält inzwischen mehr als 750 Dosierungsempfehlungen zu rund 250 Wirkstoffen. Medizinische Fachpersonen können nach Wirkstoff, Indikation, Gewicht oder Altersgruppe suchen. Die Plattform zeigt zudem verfügbare Präparate, Referenzen und Lieferbarkeiten an. Das Expertenteam aktualisiert die Empfehlungen regelmässig und stellt sie online zur Verfügung. SwissPedDose setzt alles daran, die finanziellen Mittel kurzfristig aufzubringen und mittelfristig eine Refinanzierung über das BAG bzw. den Bund zu erreichen, um dieses Angebot weiterführen zu können.