Chronische Beckenschmerzen: Die diagnostische Herausforderung meistern

Wie gross die Belastung sein kann, zeigt eine Onlinebefragung von Patientinnen mit selbstdeklarierter Endometriose: Mehr als die Hälfte berichtete über täglich sehr starke Schmerzen, fast die Hälfte fehlte deshalb zeitweise bei der Arbeit oder in der Schule. Mehr als 80 % der Betroffenen gaben Probleme in sexuellen Beziehungen an, und 70–80 % hatten das Gefühl, ihr eigentliches Potenzial nicht ausschöpfen zu können (1). «Das macht deutlich, dass wir unsere Versorgung weiter verbessern müssen, um diesen Patientinnen besser zu helfen», so das Fazit der Expertin.

Schmerzsyndrome überlappen sich häufig

Die zentrale und wichtigste Massnahme ist eine korrekte Diagnosestellung. Viele Behandelnde scheuen jedoch genau diesen Schritt, wie die Referentin ausführte – nicht selten aus Sorge, «die Büchse der Pandora» zu öffnen. «Die Bandbreite an Differenzialdiagnosen ist enorm, und der diagnostische Weg kann entsprechend langwierig und anspruchsvoll sein.» Erschwerend kommt hinzu, dass sich mögliche Schmerzursachen häufig überlappen und nicht klar voneinander abgrenzen lassen. So leiden rund 70 % der Frauen mit chronischen Beckenschmerzen an Endometriose, etwa 60 % an einem Bladder-Pain-Syndrom und knapp die Hälfte an beiden Erkrankungen gleichzeitig. Hinzu kommen muskuloskelettale Schmerzen, die bei nahezu 90 % der Patientinnen auftreten, sowie urologische Beschwerden und ein Reizdarmsyndrom.

Die genaue Schmerzquelle zu identifizieren, ist daher oft schwierig. Bei viszeralen Organen spielt zudem das Phänomen der Cross-Sensibilisierung eine Rolle: Denn, wenn ein Organ schmerzt, reagiert häufig auch ein anderes mit. Darüber hinaus werden sowohl Signale aus somatischen Strukturen (etwa Muskeln, Haut oder Knochen) als auch aus viszeralen Organen (wie Blase, Darm oder Gebärmutter) über ähnliche neuronale Bahnen zum Gehirn geleitet, wo die zentrale Schmerzverarbeitung und -modulation erfolgt.

Schmerzen werden häufig fehlinterpretiert

Grundsätzlich werden drei Schmerztypen unterschieden:

• nozizeptive Schmerzen infolge von Gewebeschädigung oder Entzündung,
• neuropathische Schmerzen sowie
• noziplastische Schmerzen.

«Bei chronischen Beckenschmerzen liegen meist alle drei Komponenten gleichzeitig vor», betonte die Expertin. Noziplastische Schmerzen entstehen durch eine veränderte zentrale Schmerzverarbeitung – ohne nachweisbare Gewebeschädigung oder Nervenläsion. Dabei spielt die Hypersensibilisierung eine Schlüsselrolle: Typisch sind Allodynie (Schmerzen durch eigentlich nicht schmerzhafte Reize wie Blähungen, Eisprung oder eine gefüllte Blase) und Hyperalgesie, also eine verstärkte Schmerzempfindlichkeit. Zudem werden Schmerzen häufig fehlinterpretiert: So kann ein Endometrioseherd das Zwerchfell bzw. den N. phrenicus reizen und projizierte Schmerzen im Schulterdermatom auslösen.

Wo verläuft die Grenze zwischen dem Nicht-Ernstnehmen von Beschwerden und einer Überpathologisierung? «Entscheidend ist, wie stark die Patientin ihre Symptome erlebt», erklärte PD Dr. Imboden. Gerade Regelschmerzen bei Jugendlichen sollten immer als Warnsignal verstanden werden, denn eine Dysmenorrhö in jungen Jahren gilt als klarer Risikofaktor für spätere chronische Schmerzen. «Eine frühzeitige Diagnose, gezielte Aufklärung und konsequente Behandlung sind daher enorm wichtig».

Diagnose sorgfältig stellen und multimodal behandeln

Eine fundierte Diagnose basiert massgeblich auf einer sorgfältigen Anamnese und einer einfühlsamen Gesprächsführung. Entscheidend ist dabei, von Beginn an eine vertrauensvolle Beziehung zur Patientin aufzubauen, damit sie sich verstanden und ernst genommen fühlt. Zur Veranschaulichung verwies die Referentin auf eine Metaanalyse, die einen Zusammenhang zwischen chronischen Beckenschmerzen und sexuellem Missbrauch aufzeigt (2). Demnach ist davon auszugehen, dass etwa ein Drittel der betroffenen Patientinnen in der Kindheit entsprechende Erfahrungen gemacht hat. Umso wichtiger ist ein besonders behutsames Vorgehen – sowohl im Gespräch als auch bei der Untersuchung.

Vor der gynäkologischen Untersuchung sollte zunächst das Abdomen auf Druckschmerz geprüft werden. Das Carnett-Zeichen kann dabei helfen, die Schmerzursache einzugrenzen: Ein positives Zeichen spricht für einen Ursprung in der Bauchdecke, ein negatives eher für viszerale Schmerzen. Auch die gezielte Untersuchung des Beckenbodens – zunächst von aussen, dann der tieferen Muskulatur – ist ein wesentlicher Bestandteil der Diagnostik. Schmerzen in diesem Bereich sind häufig und gut behandelbar, etwa durch Physiotherapie. Bei manchen Patientinnen führt die vaginale Untersuchung zu einer schmerzbedingten unwillkürlichen Kontraktion der Beckenbodenmuskulatur (Vaginismus). «Mit intensiver physiotherapeutischer Behandlung ist die Prognose in diesen Fällen aber sehr gut», betonte die Expertin.

Therapeutisch steht ein individueller, interdisziplinärer Ansatz im Vordergrund. «Das bedeutet, dass wir körperliche, psychische und soziale Faktoren gleichermassen berücksichtigen – im Sinne einer ganzheitlichen Behandlung», erklärte die Expertin. «Wichtig ist, dass die Patientinnen den Hintergrund ihrer Schmerzen verstehen, damit sie sich besser auf die Therapie einlassen können.»

Abschliessend wies die Referentin auf zwei mögliche Fallstricke hin: Zum einen könne das Pelvic-Congestion-Syndrom, eine Venenstauung im kleinen Becken, eine Ursache chronischer Schmerzen sein, auch wenn ein kausaler Zusammenhang bislang nicht eindeutig belegt ist. Zweitens kann nach laparoskopischen Eingriffen infolge einer Nervenverletzung das Ilioinguinalsyndrom auftreten. «Diese Schmerzen lassen sich durch gezielte Nervenblockaden ausschalten.»