Therapie des infantilen Hämangioms

Meist entstehen IH in den ersten Lebenswochen. Typischerweise wachsen die Blutschwämmchen zunächst über mehrere Monate rasch, gefolgt von einer Plateauphase. Im Anschluss bilden sich die meisten IH spontan zurück. Die Rückbildung verläuft jedoch langsam und kann mehrere Jahre dauern; am Ende bleibt häufig ein bindegewebig-fettiges Residuum zurück.

Bei 10 bis 15 % aller Fälle sind jedoch Komplikationen vorhanden, die eine Behandlung des IH erforderlich machen. Dazu gehören Ulzerationen, Blutungen, funktionelle Beeinträchtigungen (z.B. Atemwegsblockaden) oder wenn die Gefahr einer dauerhaften Entstellung durch das IH besteht (siehe Kasten).

Bei fünf oder mehr kutanen Hämangiomen empfehlen die Autoren zudem eine Sonografie der Leber. Bei segmentalen Läsionen sollte an syndromale Assoziationen wie PHACES oder LUMBAR gedacht werden, die weitere diagnostische Abklärungen erforderlich machen können.

Diagnose nicht verschleppen!

Laut Dr. Brian Nolan (University College Cork) und Dr. Cathal O’Connor (Cork University Hospital) sollte die Diagnostik eines komplizierten IH stets von Klinikern mit Erfahrung in Gefässanomalien durchgeführt werden, da IH mit hohem Komplikationsrisiko früh identifiziert und behandelt werden sollten, um bestmögliche funktionelle und kosmetische Ergebnisse zu erzielen.

Für die korrekte Diagnosestellung zählt der Zeitpunkt des Auftretens des Hämangioms, sein Wachstumsverhalten, seine Farbe und Komprimierbarkeit genauso wie das Vorliegen möglicher systemischer Begleiterscheinungen. Zudem hilft die Immunhistochemie: Bei IH ist typischerweise der Glucose Transporter 1 (GLUT1) positiv.

Zu den wichtigsten Differenzialdiagnosen zählen kongenitale Hämangiome, vaskuläre Malformationen, Dermoid- und Epidermoidzysten. Selten müssen auch maligne Tumoren wie das infantile Fibrosarkom ausgeschlossen werden.

Therapiestandard Propranolol

Im Jahr 2008 wurde entdeckt, dass der Betablocker Propranolol bei Kindern mit kardialen Indikationen schnelle und langfristige Regressionen von komorbiden IH induzierte. Randomisierte Phase-III-Studien bestätigten im Anschluss die hohe Wirksamkeit von Propranolol bei IH; die orale Gabe von Propranolol für mindestens 6 Monate bewirkte in den meisten Fällen eine komplette oder nahezu komplette Rückbildung des Hämangioms. Beobachtungsstudien und Metaanalysen belegen zudem, dass Propranolol bei unterschiedlichen morphologischen Subtypen infantiler Hämangiome hohe Ansprechraten erzielt.

Aktuelle Leitlinien empfehlen, die Behandlung mit Propranolol so bald wie möglich nach gesicherter Diagnosestellung zu beginnen, idealerweise, wenn das Hämangiom in seiner prä-proliferativen oder proliferativen Phase ist. In der Praxis ist das meist vor dem Alter von 6 Lebenswochen – in Europa ist Propranolol für das IH daher ab einem Alter von 5 Wochen zugelassen.

Die Behandlung wird üblicherweise für mindestens 6 Monate oder zumindest bis zum Alter von 12 Lebensmonaten fortgesetzt, bis die Proliferation aufgehört hat und eine klinisch bedeutsame Rückbildung erreicht ist. Fotos der Läsion können helfen, den Therapieerfolg im Verlauf zu beurteilen. Regelmässige Verlaufskontrollen dienen vor allem der Dosisanpassung an die Gewichtszunahme.

Bei rund einem Fünftel der Fälle beginnt das Hämangiom nach Therapieende erneut zu wachsen. Dieses «Rebound-Wachstum» kann meist durch eine Wiederaufnahme von Propranolol kontrolliert werden.

Betreuungspersonen gut zur Hypoglykämie schulen!

Randomisierte Studien und Real-World-Daten belegen ein günstiges Sicherheitsprofil für Propranolol beim IH. Unter fachkundiger Betreuung gilt die Behandlung als sicher.

Die wichtigste vermeidbare Komplikation bleibt die Hypoglykämie. Propranolol kann adrenerge Warnzeichen einer Unterzuckerung maskieren und gleichzeitig Glukoneogenese und Glykogenolyse hemmen. Aus diesem Grund ist eine sorgfältige Aufklärung der Betreuungspersonen über regelmässige Nahrungsaufnahme und das Vorgehen bei Krankheit («Sick-Day-Regeln») erforderlich. Zu den häufigsten Nebenwirkungen gehören Schlafstörungen, die sich vermeiden lassen, indem die zweite Tagesdosis bereits am frühen Nachmittag gegeben wird (z.B. die erste Dosis um 7.00 und die zweite um 15.00). Schwerere Nebenwirkungen wie symptomatische Bradykardie und Hypotonie sind extrem selten. Dennoch empfehlen die Autoren eine sorgfältige Anamnese, insbesondere hinsichtlich familiärer Arrhythmien, mütterliche Bindegewebserkrankungen und möglicher Ernährungs- bzw. Trinkprobleme des Kindes.

Der früher übliche stationäre Therapiebeginn mit Überwachung der Vitalparameter wird heute nicht mehr routinemässig durchgeführt. Bei den meisten Patienten wird Propranolol heute ambulant eingeleitet – sofern die kardiovaskuläre Untersuchung unauffällig ist und eine adäquate Nachsorge gewährleistet ist.

Kortikosteroide und Zytostatika nur mehr als Reservetherapie!

Die Betablocker Atenolol und Nadolol gelten als evidenzbasierte Alternativen zu Propranolol und können insbesondere bei Unverträglichkeit oder Kontraindikationen eingesetzt werden. Beide zeigen vergleichbare Wirksamkeit.

Ein topisch applizierbarer Betablocker ist Timolol-Maleat, das allerdings nur bei kleinen, oberflächlichen Läsionen wirksam ist. Topisches Timolol sollte den Fällen vorbehalten bleiben, bei denen es Gründe oder Widerstände gegen eine orale Propranololbehandlung gibt.

Als ergänzende Therapieformen für ausgewählte Fälle sehen die Autoren Sirolimus, Becaplermin-Gel, Laseranwendungen und chirurgische Eingriffe. Die früher in der Indikation IH häufig angewendeten Kortikosteroide, Interferon und zytotoxischen Chemotherapien sind nachweislich nur begrenzt wirksam und gehen mit erheblichen Nebenwirkungen einher. Heute spielen Kortikosteroide und zytostatische Chemotherapien nur noch in der Salvage-Situation eine Rolle.