Schlaganfall trotz DOAK-Therapie
Ein Schlaganfall trotz Antikoagulation gilt vielfach als Therapieversagen. Oft wechseln Behandler deshalb das Antikoagulans. Die bislang grösste Studie zu diesem Thema zeigt nun aber: Ein Wechsel bringt keinen Vorteil gegenüber der Fortsetzung der bisherigen Therapie mit direkten oralen Antikoagulanzien (DOAK).
DOAK gelten heute als Standardtherapie zur Schlaganfall-Prävention bei Patienten mit Vorhofflimmern. Dennoch erleiden etwa 1 % der Behandelten jährlich einen ischämischen Schlaganfall trotz laufender Antikoagulation.
Nach einem solchen «Durchbruch-Schlaganfall» besteht ein hohes Rezidivrisiko von 5–9 % pro Jahr. Daher wechseln Ärzte oft das Antikoagulans, in der Hoffnung, durch einen anderen Wirkmechanismus die Wirksamkeit zu steigern. Doch für dieses Vorgehen fehlt bislang belastbare Evidenz. Für dieses Vorgehen gibt es bislang jedoch keine belastbare Evidenz.
DOAK wechseln oder fortführen?
Dr. Lucio D’Anna vom Imperial College London und sein Team untersuchten, ob ein Wechsel der Antikoagulation nach einem Durchbruch-Schlaganfall Vorteile bringt oder ob die Fortführung des bisherigen DOAK gleichwertige Ergebnisse liefert.
Die multizentrische, registerbasierte Kohortenstudie wurde an 35 Schlaganfall-Zentren in neun Ländern Europas und Nordafrikas durchgeführt. Die Forscher nutzten ein sogenanntes emuliertes Target-Trial-Design, das eine Beobachtungsstudie möglichst realitätsnah wie eine randomisierte klinische Studie abbildet.
Die Studie schloss über 1.000 Patienten mit Vorhofflimmern ein, die einen Durchbruch-Schlaganfall unter einer ununterbrochenen DOAK-Therapie erlitten und anschliessend die Antikoagulation wieder aufgenommen hatten. 463 Patienten (46 %) setzten das bisherige DOAK fort, während 543 Patienten (54 %) auf ein anderes DOAK oder einen Vitamin-K-Antagonisten wechselten.
Um Verzerrungen zu minimieren, wurden die Gruppen mittels Inverse Probability of Treatment Weighting (IPTW) statistisch angeglichen. Der primäre Endpunkt war der klinische Nettonutzen nach 90 Tagen, definiert als Kombination aus einem erneuten ischämischen Schlaganfall und moderaten bis schweren Blutungen. Als primäre Nichtunterlegenheitsgrenze legten die Wissenschaftler eine absolute Risikodifferenz von 3,0 % beim primären Endpunkt fest.
DOAK-Wechsel bringt kurzfristig keine Vorteile
Ein Wechsel der Antikoagulation führte zu keinen besseren Ergebnissen als die Fortführung desselben DOAK. Nach 90 Tagen war der klinische Nettonutzen mit 4,9 % in der Wechselgruppe und 5,1 % in der Fortführungsgruppe praktisch identisch. Die Risikodifferenz lag damit deutlich innerhalb der vorab definierten Nichtunterlegenheitsgrenze von 3 Prozentpunkten.
Auch hinsichtlich rezidivierender Schlaganfälle und neuer ischämischer Ereignisse bestanden keine nennenswerten Unterschiede. Die Sicherheitsanalyse ergab ebenfalls keine Vorteile eines Wechsels. Symptomatische intrazerebrale Blutungen waren selten (0,9 % vs. 1,2 %), ebenso moderate bis schwere extrakranielle Blutungen (2,2 % vs. 2,7 %).
Lediglich für die Gesamtmortalität (8,7 % vs. 9,3 %) und die vaskuläre Mortalität (4,9 % vs. 4,4 %) konnte aufgrund breiter Konfidenzintervalle keine formale Nichtunterlegenheit gezeigt werden. Die absoluten Unterschiede waren jedoch gering und sprechen gegen einen tatsächlichen Nachteil einer der Strategien.
Antikoagulation nicht routinemässig wechseln
Zudem zeigten Patienten, die auf ein anderes DOAK mit gleichem Wirkmechanismus wechselten, keine besseren Ergebnisse als Patienten, die die ursprüngliche Behandlung fortführten. Dasselbe galt für den Wechsel auf ein DOAK mit anderem Wirkmechanismus. Auch der Wechsel von einem DOAK auf einen Vitamin-K-Antagonisten konnte nicht überzeugen. Aufgrund der geringen Patientenzahl in dieser Subgruppe waren die Konfidenzintervalle jedoch breit, weshalb diese Daten vorsichtig interpretiert werden sollten.
Die Ergebnisse sprechen damit gegen einen routinemässigen Wechsel der Antikoagulation nach einem Durchbruch-Schlaganfall unter DOAK-Therapie. Stattdessen sollte zunächst nach möglichen Ursachen des Therapieversagens gesucht werden. Ob einzelne Patientengruppen von einem Wechsel dennoch profitieren, müssen randomisierte Studien klären, so die Autoren.
D‘Anna L et al. Continuation vs Switching Direct Oral Anticoagulant Therapy After Breakthrough Stroke. JAMA Netw Open. 2026; 9(4): e269584. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2026.9584.