Plötzlicher Herztod: Ursachen, Symptome und Prävention

Altersabhängige Ursachen

Die Inzidenz in Europa liegt bei 30 bis 50 auf 100 000 Einwohner pro Jahr. «Das ist ein plötzlicher Herztod in der Stadt Winterthur pro Woche», gab der Kardiologe zu bedenken. Dabei sind bis zu 50 % der SCD-Fälle Erstmanifestation einer nicht bekannten Herzerkrankung. Das heisst, die Patienten hatten vorher keinerlei Symptome.

Die Ursachen für den plötzlichen Herztod sind klar altersabhängig:

unter 35 Jahren:

• primär elektrische Erkrankungen
• hypertrophe Kardiomyopathie (oft junge Sportler)
• arrhythmogene rechtsventrikuläre Kardiomyopathie
• Myokarditis

über 35 Jahren:

• koronare Herzkrankheit (KHK)

Bei der KHK als Ursache für den plötzlichen Herztod wird zwischen akutem Koronarsyndrom (ACS) und chronischer KHK mit reduzierter Ejektionsfraktion (EF) unterschieden. Beim ACS entwickelt sich Kammerflimmern auf dem Boden der akuten Ischämie, bei der chronischen KHK sind alte Infarktareale Ausgangspunkt von Reentry-Tachykardien (Breitkomplex-Tachykardien).

Das EKG kann wichtige Hinweise liefern

Zu den primär elektrischen Erkrankungen des Herzens, die zum plötzlichen Herztod führen können, zählen das Long-QT-Syndrom, das Brugada-Syndrom, die katecholaminerge polymorphe Kammertachykardie (CPVT) und das idiopathische Vorhofflimmern. Schon das EKG liefert bei diesen Erkrankungen wichtige Hinweise. Da oft eine genetische Disposition besteht, kommt der Familienanamnese und der genetischen Abklärung eine grosse Bedeutung zu.

Das Long-QT-Syndrom ist eine Störung der elektrischen Herzaktivität, bei der die Erholungsphase der Herzmuskelzellen verlängert ist – messbar als verlängertes QT-Intervall im EKG. Körperliche Anstrengung, Schwimmen und Tauchen, emotionale Belastung und plötzliche laute Geräusche gelten als Trigger für ventrikuläre Tachykardien. Die Erstmanifestation findet typischerweise häufig im Teenager-Alter statt. Wie im Fall einer 15-jährigen Patientin, die sich mit rezidivierenden Synkopen präsentierte und im Langzeit-EKG tatsächlich eine Torsade-de-pointes-Tachykardie zeigte. «Bei jungen Patienten mit Erstmanifestation einer Synkope ist zwingend ein EKG zu schreiben, denn sie kann Vorbote eines plötzlichen Herztodes sein», hob Prof. Kobza hervor.

Auch das Brugada-Syndrom lässt sich – anhand sattelförmiger ST-Hebungen in V1 und V2 – im EKG erkennen. Das Manifestationsalter ist typischerweise um das 30. Lebensjahr. Hohes Fieber kann für diese Patienten das Todesurteil bedeuten. Mit «knallharter» Senkung des Fiebers könne man den Betroffenen den ICD ersparen, so der Experte.

Die katecholaminerge polymorphe Kammertachykardie (CPVT) kommt vor allem bei Kindern und Jugendlichen vor und ist klar belastungsinduziert. Fast, broad and irregular (FBI) präsentiert sich das EKG bei Vorhofflimmern mit WPW-Syndrom. «Das ist die einzige Situation neben einem Asthma bronchiale, in der man kein Adenosin geben sollte», warnte der Kardiologe. Denn damit bremst man den AV-Knoten und verbessert die Überleitung in der akzessorischen Bahn – das Vorhofflimmern geht umso schneller ins Kammerflimmern über. Therapie der Wahl ist die elektrische Konversion.

Bei Kardiomyopathien auch an die Genetik denken

Auch Kardiomyopathien als potenzielle SCD-Ursache lassen sich in einigen Fällen im EKG ablesen, wie Prof. Kobza anhand zweier Fallberichte veranschaulichte: In seine Praxis kam ein 67-jähriger Patient mit leichter Dyspnoe bei körperlicher Belastung (NYHA II). Im EKG zeigte sich ein bradykarder Sinusrhythmus mit verbreiterten QRS-Komplexen entsprechend einem klassischen Linksschenkelblock. In der Echokardiografie war ein grosser linker Ventrikel zu sehen, der sich im Sinne einer globalen Hypokinesie wenig bewegte. Bei genauerer Betrachtung erkannte man in der Bewegung des Herzmuskels auch eine Dyssynchronie, ein für den Linksschenkelblock typisches «Schaukeln». Die Diagnose lautete: dilatative Kardiomyopathie. Ein weiterer Patient zeigte im EKG negative T-Wellen über der Vorderwand. «Das ist pathognomisch für eine hypertrophe Kardiomyopathie», erklärte der Kardiologe. Beide Patienten brauchten eine nähere Abklärung, um das SCD-Risiko zu evaluieren.

Neben der dilatativen und der hypertrophen Kardiomyopathie (HCM) können auch die hypokinetisch-nicht-dilatative Kardiomyopathie und die arrhythmogene Kardiomyopathie (ACM) einen plötzlichen Herztod auslösen. Wichtig ist, auch bei den Kardiomyopathien an die Genetik zu denken. Gefährdete Menschen sind oft bis zur ersten Synkope bzw. bis zum plötzlichen Herztod asymptomatisch. Prodromi sind Palpitationen, belastungsabhängige Synkopen oder Brustschmerz. Eine Synkope bei struktureller Herzerkrankung gilt als Red Flag und bedarf der sofortigen Abklärung im Spital.

Zur Risikostratifizierung wird die Auswurffraktion des linken Ventrikels (LVEF) herangezogen. Bei strukturellen Herzmuskelerkrankungen sollte eine kardiale Magnetresonanztomografie zum Nachweis von Narbengewebe (spätes Kontrastmittel-Enhancement, LGE) erfolgen. Ausmass und Muster der Fibrose entscheiden über das weitere Vorgehen. Auch krankheitsspezifische Scores (z. B. ARVC Task Force, HCM Risk Calculator) können wichtige Informationen über das Risiko liefern.

ICD als Lebensversicherung bei hohem SCD-Risiko

Da die KHK für 70–80 % der SCD-Fälle verantwortlich ist, ist die Prävention der KHK die beste Massnahme, um dem plötzlichen Herztod vorzubeugen. Die «öffentliche Prävention» – Community-Training in Basic Life Support, AEDs an stark frequentierten Orten und die Etablierung von First-Responder-Systemen – trägt dazu bei, dass die Überlebenschancen bei plötzlichem Herzstillstand immer besser werden.

Bei den strukturellen Herzerkrankungen zählt die optimale Therapie der Herzinsuffizienz (ARNI, SGLT2-Inhibitoren, MRA) zu den wichtigsten präventiven Massnahmen. Bei einer LVEF ≤ 35–40 % trotz ausgeschöpfter medikamentöser Therapie sollte ein implantierbarer Kardioverter-Defibrillator (ICD) evaluiert werden. Auch wenn bereits ein plötzlicher Herzstillstand überlebt wurde, ist meist ein ICD indiziert. «Der ICD ist – auch wenn er manchmal über viele Jahre nicht gebraucht wird – eine Lebensversicherung für Patienten mit hohem Risiko für den plötzlichen Herztod», so der Kardiologe abschliessend.