Renale Denervation – Hype oder Hope?

Die Zielwerte für arteriellen Blutdruck wurden in den letzten Jahren von führenden Fachgesellschaften wie der European Society of Hypertension (ESH), der European Society of Cardiology (ESC) und der American Heart Association (AHA) überarbeitet. Einig sind sie sich darin: Unkontrollierte Hypertonie liegt vor, wenn der Blutdruck trotz dreier Antihypertensiva – darunter meist ein Diuretikum in maximal verträglicher Dosis – über 140/90 mmHg bleibt. Vorausgesetzt, die Werte bestätigen sich bei der ambulanten 24-Stunden-Blutdruckmessung.

Vom Rückschlag zur Weiterentwicklung: Symplicity HTN und Spyral HTN

Wie funktioniert nun die renale Denervation (RDN)? Ein überaktives sympathisches Nervensystem fördert die Renin-Freisetzung, aktiviert das RAAS, erhöht die Natrium-Retention und mindert die Nierendurchblutung – alles Faktoren, die den Blutdruck steigen lassen. Durch das Durchtrennen der überaktiven Nervenbahnen kann der Blutdruck gesenkt werden.

Die erste Studie, Symplicity HTN-1, zeigte bei 88 Patienten eine durchschnittliche Blutdrucksenkung von 26 mmHg – ein sensationelles Ergebnis. Auch die Folgestudie Symplicity HTN-2 bestätigte die Wirksamkeit im Vergleich zur medikamentösen Therapie.

Im Jahr 2014 wurde mit Symplicity HTN-3 eine Studie konzipiert, die die RDN gegen eine Sham-Behandlung antreten liess. Dass sich nach sechs Monaten kein signifikanter Unterschied in der Blutdrucksenkung zwischen Verum- und Sham-Gruppe zeigte, hat diese Technologie «gekillt», erklärte Dr. Giacchi. Doch aus der Niederlage zog man Lehren: Das Studiendesign wurde angepasst, die Technologie verbessert und die nötigen Fertigkeiten weiterentwickelt.

Ein neues Studienprogramm, Spyral HTN, umfasste 5000 Patienten, ein globales Register und über 30.000 Eingriffe weltweit. «Wir haben inzwischen ein besseres Verständnis für die Nervenversorgung der Nierenarterien und wissen, wo und wie wir die Nerven abladieren müssen», so der Experte. «20–30 % der Menschen haben akzessorische Nierenarterien. Dort muss man ebenfalls abladieren, sonst kommt ein kompensatorischer Mechanismus zum Tragen.»

Grösster Benefit bei hohem Basisblutdruck trotz Therapie

Zudem kam es zu einer Verbesserung der Ablationstechnologie: Einer der beiden von der FDA zugelassenen Katheter arbeitet als Multi­elektroden-Device auf Basis von Radiofrequenz, der andere Ultraschall-basiert. Im grossen klinischen Programm Spyral HTN kam der Radiofrequenz-basierte Katheter zum Einsatz. Aufgrund der Lektion, die man aus Simplicity HTN gelernt hatte, bezog das neue Studienprogramm sowohl Off- als auch On-med-Daten mit ein. Bei gleichzeitiger Medikamenteneinnahme wurde mittels Messung von Medikamenten-Plasmaspiegeln die Adhärenz überprüft, die oft zu wünschen übriglässt.

In der Sham-kontrollierten Pivotal-Studie OFF MED2 (ohne Medikamente) zeigte sich eine Blutdrucksenkung von 9,2 mmHg nach drei Monaten, in der Sham-kontrollierten Pilot-Studie ON MED 3 (mit Medikamenten) liess sich der Blutdruck auch langfristig um rund 15 mmHg senken. «Das heisst, die renale Denervation bringt auch langfristig etwas on top der Medikamente», so der Experte.

Die Sham-kontrollierten Studien mit Second-Generation-RDN, zu denen auch das Radiance-Programm mit der Ultraschall-basierten Technologie zählt, haben die Ergebnisse bestätigt. «Am meisten profitieren die Patienten, die trotz dreier Medikamente einen sehr hohen Baseline-Blutdruck haben», betonte Dr. Giacchi. Genau bei diesen Patienten muss man sich fragen, warum der Blutdruck nicht auf die Medikamente anspricht. In vielen Fällen (nach Ausschluss einer sekundären arteriellen Hypertonie) liegt es daran, dass der hohe Sympathikotonus der Haupt-Treiber der Hypertonie ist.

«Always-on»-Effekt auf den 24-Stunden-Blutdruck

Ein weiterer Vorteil der renalen Denervation ist der «always-on»-Effekt auf den 24-Stunden-Blutdruck, der unabhängig von der Pharmakokinetik der Medikamente und der Patienten-Adhärenz ist. Das heisst, dass es zu jeder Tageszeit zu einer effizienten Blutdrucksenkung kommt. Das ist insofern relevant, als die Nacht und der frühe Morgen als Hochrisiko-Periode in Bezug auf das kardiovaskuläre Risiko gilt.

Eine grosse Fragestellung ist zweifellos die Sicherheit der invasiven Prozedur. Die gepoolten Daten des Spyral-HTN-Studienprogramms zeigen, dass es sich um eine sichere Methode handelt. Die einzig statistisch relevante Komplikation sind Blutungen an der Einstichstelle im Bereich der Femoralisarterie. Die Wahrscheinlichkeit liegt mit 0,4 % aber sehr niedrig. Für einen interventionellen Kardiologen sei das technisch gesehen keine komplexe Intervention, versicherte Dr. Giacchi.

Indikationen: Was sagen die Guidelines?

Und wer kommt nun tatsächlich für eine renale Denervation in Frage? Die Guidelines der European Society of Hypertension (ESH) 2023 geben Auskunft darüber: Wenn ein Patient mit einer eGFR ≥ 40 ml/min/1,732 bereits drei Medikamente (davon ein Diuretikum) hat, kann entweder zusätzlich Spironolacton, ein Betablocker oder ein zentral wirksames Antihypertensivum gegeben – oder aber eine renale Denervation durchgeführt werden. Alle wichtigen Gesellschaften sind sich einig, dass auch Patienten mit unkontrollierter Hypertonie, die unter starken Nebenwirkungen leiden oder nicht adhärent sind, für die RDN in Frage kommen. Die ESC empfiehlt, die RDN auch bei Patienten mit unkontrollierter Hypertonie und hohem kardiovaskulärem Risiko zu erwägen. Natürlich spielt auch die Patientenpräferenz eine wichtige Rolle bei der Entscheidung.

Gemeinsam ist all den potenziellen Kandidaten, dass sie einen hohen Sympathikotonus als «main driver» der Hypertonie haben, dass ihr Baseline-Blutdruck entsprechend hoch ist und dass sie besonders von der renalen Denervation profitieren, so Dr. Giacchi abschliessend.