Zöliakie grosszügig suchen, aber nicht überdramatisieren

Entgegen dem früheren Dogma sei die Realität deutlich vielfältiger. «Junge Schlanke, übergewichtige Menschen mittleren Alters, unendlich sportliche Bauarbeiter» mit Zöliakie hat der Experte in der Vergangenheit bereits behandelt. Diese Vorurteile hätten Konsequenzen: Der Experte berichtet von Patienten, denen die Zöliakieabklärung verwehrt wurde, «weil sie dick waren». Dabei sei ein Drittel der Betroffenen trotz Malabsorptionsproblemen übergewichtig, etwa 10 % sogar adipös.

Wann man an Zöliakie denken sollte

Entsprechend grosszügig sollte die Diagnostik erfolgen –bei praktisch jedem Patienten mit Bauchbeschwerden sollte an eine Zöliakie gedacht werden. Neben Diarrhö können auch Obstipation, diffuse Bauchbeschwerden oder Blähungen Hinweise auf eine Zöliakie sein. «Machen Sie insbesondere auch bei Patienten mit einem Reizdarmsyndrom eine Zöliakie-Serologie.» Nicht empfohlen wird hingegen ein generelles Screening asymptomatischer Personen.

Verstärkt hellhörig sollte man bei bestimmten Risikogruppen sein. So sollten enge Angehörige von Betroffenen ebenso gescreent werden wie Patienten mit anderen Autoimmunerkrankungen. Besonders relevant sei dies beim Typ-1-Diabetes: «Wenn Sie einen Patienten mit Typ-1-Diabetes haben, so hat dieser ein 5-prozentiges Risiko, gleichzeitig auch eine Zöliakie zu entwickeln.»

Auch bei Patienten mit rheumatologischen Erkrankungen, mikroskopischer Colitis oder unklar erhöhten Transaminasen sollte an die Zöliakie gedacht werden. Da die Erkrankung auch zu erhöhten Leberwerten oder einer Lebersteatose führen kann, zählt die Serologie laut PD Dr. Frei bei entsprechenden Konstellationen zu den frühen diagnostischen Schritten.

Serologie als kritischer Faktor

Diagnostiziert wird die Zöliakie laut PD Dr. Frei durch die Kombination aus positiver Serologie und charakteristischer Histologie. Im klinischen Alltag bedeutet dies primär die Bestimmung von Gesamt-IgA und IgA-Antikörpern gegen die Gewebstransglutaminase als Suchtest. Das Gesamt-IgA sei wichtig, um die Erkrankung auch bei einem eventuellen IgA-Mangel nicht zu übersehen. «In diesem Fall können Sie auf das IgG ausweichen.» Die entsprechenden Tests seien allerdings deutlich weniger zuverlässig.

Sind die Transglutaminase-Antikörper negativ, könne die Zöliakie praktisch ausgeschlossen werden. Wichtig sei allerdings, dass Patienten zum Testzeitpunkt ausreichend Gluten konsumieren. Als Richtwert nennt PD Dr. Frei etwa 10 g Gluten täglich, was ungefähr einem Brötchen entspricht. Wurde bereits eine glutenfreie Ernährung begonnen, bleibt die Serologie laut Datenlage in den ersten ein bis zwei Monaten noch aussagekräftig. Danach kann sie falsch negativ werden.

Möchte eine Person trotz längerer glutenfreier Ernährung Klarheit, lehnt aber eine Re-Challenge mit erneuter Glutenexposition ab, kann die HLA-Genotypisierung helfen. Eine negative Genetik schliesst die Erkrankung allerdings praktisch aus. Das Vorliegen von HLA DQ2 oder HLA DQ8 deutet aber lediglich darauf hin, dass eine Zöliakie auftreten kann, beweist die Erkrankung aber nicht.

Endoskopie ist kein Suchtest!

Auch endoskopisch kann eine Zöliakie leicht übersehen werden. PD Dr. Frei führt mehrere Bespiele scheinbar unauffälliger Duodenalschleimhaut mit dennoch pathologischer Histologie an. «Wir sind mit dem Auge nicht sensitiv und spezifisch genug.» Er vergleicht die für ein gesundes Duodenum sprechenden Dünndarmzotten gerne mit einem Rasen. «Bei einer gesunden Schleimhaut sind die Grashalme deutlich sichtbar. Manchmal liegen die Zotten allerdings an, andere Male stehen sie auf – dadurch sieht das Duodenum manchmal schön und manchmal nicht schön aus. Darum brauchen wir die Histologie.»

Das zeigt unter anderem der Fall einer 50-jährigen Patientin mit unauffälliger Gastroskopie, Helicobacter-Gastritis und einer histologisch nachgewiesenen Marsh-2b-Atrophie. Die nachträglich bestimmte Serologie war jedoch negativ. «Damit hat die Patientin eine seronegative villöse Atrophie. Aber sie hat keine Zöliakie und muss nicht glutenfrei essen.»

«Meist reichen fünf Minuten zur Aufklärung einer therapierefraktären Zöliakie»

Nach Diagnosestellung steht therapeutisch die lebenslange glutenfreie Ernährung im Zentrum. Wichtig ist dabei eine professionelle Ernährungsberatung, die bei Bedarf auch wiederholt werden kann. Unnötig Angst zu erzeugen sei allerdings kontraproduktiv, betont PD Dr. Frei. «Man sollte darauf achten, wenn Patienten schon beim Anblick eines Holzkochlöffels Panik bekommen, es könnte Gluten darauf kleben.»

Kontrolliert werde primär serologisch; zu Beginn etwa mittels anti-Transglutaminase-IgA alle sechs Monate bis zur Normalisierung – eine routinemässige Re-Gastroskopie sei hingegen nicht erforderlich. Eine anhaltend positive Serologie darf man laut dem Experten erst nach einem Jahr als therapierefraktär bezeichnen. Persistierend positive Antikörper seien meist Ausdruck von Diätfehlern und selten echter Therapieresistenz. «Praktisch alle anhaltend positiven Serologien lösen sich in Gesprächen in fünf Minuten auf», berichtet er. Häufig steckten harmlose Alltagsfehler dahinter – etwa «das Gipfeli» oder die «feinen Biscuits» der Nachbarin.

Unnötige Angstmacherei vermeiden

Besonders wichtig ist PD Dr. Frei eine realistische Einordnung möglicher Komplikationen. So besteht zwar theoretisch ein erhöhtes Risiko für enteropathieassoziierte T-Zell-Lymphome oder Dünndarmadenokarzinome bei therapieresistenter Zöliakie. Die absoluten Zahlen seien jedoch sehr niedrig. «Die Schweiz hat neun T-Zell-Lymphome auf diesem Hintergrund pro Jahr – also praktisch nichts», ordnet er die realistischen Wahrscheinlichkeiten ein.

Angst machen sollte man den Betroffenen daher keinesfalls – «Man sollte keinem Patienten sagen, dass er an einem Malignom stirbt, wenn er die Diät nicht einhält.»

Nicht-Zöliakie-Weizensensitivität: Viel Psychologie im Spiel?

Nach wie vor populär ist das Thema der sogenannten Nicht-Zöliakie-Weizensensitivität. Betroffene haben dabei zwar keine nachweisbare Zöliakie, haben aber dennoch den Eindruck, Weizen oder Gluten nicht zu vertragen. Viele dieser Beschwerden seien wahrscheinlich eher Ausdruck eines Reizdarmsyndroms und durch die Sensibilität auf vergärende Zucker (FODMAPs) in Weizenprodukten erklärbar, betont der Experte: «Nicht jeder, der findet, er toleriert kein Brot, hat eine Zöliakie.»

Hinzu kommt ein erheblicher psychologischer Einfluss. PD Dr. Frei verweist auf eine in Lancet publizierte Studie aus dem Jahr 2025, wonach bereits die Erwartungshaltung Beschwerden auslösen könnte. Probanden, denen gesagt wurde, sie würden Gluten erhalten, entwickelten häufiger Bauchschmerzen – selbst dann, wenn sie tatsächlich gar kein Gluten bekamen.

Auch Beobachtungen aus der COVID-Pandemie sprechen laut PD Dr. Frei für einen psychologischen Einfluss: Während die Anzahl diagnostizierter Zöliakien nach den Lockdowns unverändert bleib, kamen viel weniger Patienten zur Abklärung einer Nicht-Zöliakie-Weizensensitivität zurück in die Spezialsprechstunden. Der Referent vermutet, dass sich die Ängste der Bevölkerung in dieser Zeit schlicht in eine andere Richtung verlagerten.

Glutenfrei ist nicht automatisch gesünder

Entsprechend kritisch sieht er auch den gesellschaftlichen Trend zur glutenfreien Ernährung ohne medizinische Indikation. Obwohl nur bei rund einem Prozent der Bevölkerung eine Zöliakie nachgewiesen ist, ernähren sich 11 % glutenfrei. «Es gibt jedoch keine Evidenz, dass glutenfreies Essen gesünder ist», betont PD Dr. Frei. Im Gegenteil: «Sinnlose restriktive Diäten können soziale Einschränkungen, Mangelerscheinungen sowie höhere finanzielle Belastungen verursachen.»

Für PD Dr. Frei gilt es daher, die Zöliakie zwar ernst zu nehmen, gleichzeitig aber unnötige Verunsicherung zu vermeiden: «Wir müssen schauen, dass die Patienten nicht ängstlich und hypervigilant werden.»